* Artículo derivado de la investigación: Atención eficaz al paciente que consulta por una urgencia psiquiátrica en el servicio de urgencias de un hospital
general de tercer nivel de la ciudad de Bogotá.
1. nathalyr18@gmail.com – https://orcid.org/0000-0002-3758-8798
2. angelagomezocampo@gmail.com – https://orcid.org/0000-0002-5150-8352
Resumen
Objetivo: El siguiente artículo de revisión bibliográfica busca responder por la intervención en
salud mental o la atención al paciente psiquiátrico en los servicios de urgencias, con la finalidad
de ampliar los términos de la intervención en psiquiatría con los desarrollos que al respecto ha
realizado el psicoanálisis apoyándose en el concepto psicoanalítico de urgencias subjetivas, lo
cual podría plantearse como una intervención de la urgencia psiquiátrica centrada en el sujeto.
Método: Se realizó una revisión de la literatura de tipo descriptivo, desarrollada a través de un
proceso de búsqueda de información, analizando documentos existentes en el metabuscador de
Google Académico y en las bases de datos: Ebsco Host, PubMed, Scielo, Redalyc, Cuiden, y BVS,
los textos fueron elegidos por pertinencia, relevancia y accesibilidad, tomando como referencia
los avances teóricos de los investigadores Belaga, Sotelo y Seldes. Resultados: Encontrando que la
demanda de atención psiquiátrica urgente está tomando cada vez mayor fuerza, especialmente en
los hospitales generales, por lo cual es indispensable que el personal de los servicios de urgencias
tenga una formación que responda a estas exigencias, situando que tanto los manuales diagnós-
ticos y la psicofarmacología, como la palabra, son herramientas de las que disponen los equipos
asistenciales en las instituciones hospitalarias. Conclusión: Realizando en el abordaje de la ur-
gencia psiquiátrica un análisis clínico que trascienda la presentación superficial de los síntomas y
tenga en cuenta al sujeto del inconsciente, reconociendo que la superación de la crisis por medio
de una intervención del cuerpo biológico no es suficiente.
Abstract
Objective: This paper is a response to mental health interventions and psychiatric patient care in
the Emergency Psychiatric Services, which pose an urgent psychiatric intervention focused on the
patient, in order to expand the terms of intervention in Psychiatry, conducted by psychoanaly-
sis’ related to the psychoanalytical concept “subjective emergency”. Method: For this research, a
descriptive literature review was carried out, developed through a process of data searching and
analyses of existing documents in Google Scholar meta-search engine and databases such as: Eb-
sco, Host, PubMed, Scielo, Redalyc, cuiden and BVS. The texts were chosen based on relevance
and accessibility, taking into account the theoretical progress of the researchers Belaga, Sotelo
and Seldes. Results: Taking into account that urgent psychiatric care demands are increasing,
especially in hospitals, it is essential that emergency services staff have training that responds to
these demands; placing both diagnostic manuals and psychopharmacology as available tools for
health care teams in health institutions. Conclusion: This training performs a clinical analysis
that goes beyond the superficial presentation of symptoms and keeping in mind the patient in
the approach to psychiatric emergency, recognizing that the overcoming the crisis by means of a
intervention from the biological body is not enough.
Palabras clave:
Urgencia psiquiátrica,
Urgencias subjetivas,
Hospital general, Interfase.
Keywords:
Psychiatric urgency,
Subjective urgencies,
General hospital, Interface.
Referencia de este artículo (APA):
Rivera, N. & Gómez, Á. (2018). Abordaje de las urgencias psiquiátricas en los hospitales generales: una propuesta desde el marco de las ur-
gencias subjetivas. Psicogente, 21(39), 203-215. http://doi.org/10.17081/psico.21.39.2831
Abordaje de las urgencias psiquiátricas en los hospitales generales:
una propuesta desde el marco de las urgencias subjetivas*
Approaching the emergency psychiatric services in hospitals:
a proposal based on subjective emergency
Recibido: 12/12/2016 /Aceptado: 09/05/2017
http://doi.org/10.17081/psico.21.39.2831
Nathaly Rivera Romero
1
Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud, FUCS, Bogotá, Colombia
Ángela Patricia Gómez Ocampo
2
I.E. San Antonio, Rionegro, Colombia
artíCulo9 de revisión
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Introducción
La intervención en salud mental representa un
reto para los profesionales que de una u otra forma tie-
nen que ver con la atención a pacientes con afecciones
catalogadas –según los manuales de diagnóstico– como
trastornos mentales (Bulbena, Martin & Arcega, 2007,
p.2). En particular, los trastornos muestran una gran va-
riedad de presentaciones que se inscriben dentro de lo
que se ha denominado multicausalidad de la enferme-
dad mental en el modelo biopsicosocial (Arango-Dávila,
Rojas & Moreno, 2008, p.539; Chinchilla, 2010, p.6;
Moya, Piñera & Mariné, 2011, p.6; Berenzon & Vargas,
2012, p.12) y según la Organización Mundial de la Sa-
lud -OMS- la demanda de atención en salud mental en
el mundo es significativamente mayor comparada con
la capacidad de respuesta de las instituciones (WHO,
2011). Así, al tener en cuenta el estado global de la salud
mental y los estudios realizados en Colombia, se puede
probar lo pertinente que resulta ocuparse de formular
propuestas de intervención que contribuyan a avanzar
en esta vía.
Arango-Dávila et al. (2008) han resaltado que Co-
lombia cuenta con una problemática de salud mental
y psiquiatría que supera la situación de los países bo-
livarianos y centroamericanos, además de ocupar entre
cinco grupos de patologías los cinco primeros lugares a
nivel mundial (p.556).
Como se dijo, las manifestaciones de los trastor-
nos mentales son variadas y complejas; van desde aque-
llos que evidencian un compromiso orgánico, hasta
otros síntomas contemporáneos con una mayor influen-
cia social como la depresión, la ansiedad, las adicciones,
los intentos de suicidio y los trastornos de la conducta
alimentaria, situaciones como dificultades relacionadas
con la violencia, la sexualidad, el fracaso escolar o los
duelos –que en psiquiatría son catalogadas como urgen-
cias sociales (Arango-Dávila et al., 2008; Murillo, Con-
treras & Rincón, 2010; Moya et al., 2011; Belaga, 2006;
Sotelo, 2007; Posada-Villa, 2009; Bulbena et al., 2007;
Chinchilla & Barbudo, 2010, p.643; Moya et al., 2011,
p.25; Louro, Vásquez & de la Cámara, 2011, p.1415).
Diferentes disciplinas con sus modelos explicati-
vos intentan dar cuenta de estos fenómenos: la medici-
na en tanto ciencia basada en la evidencia (Moya et al.,
2011. p.1), la enfermería, las teorías neurobiológicas y
corrientes psicológicas de aspiración científica como la
cognitivo-conductual (Serrano, 2012), además de otras
orientaciones epistemológicas. En general puede afir-
marse que cada uno de estos enfoques teóricos identifi-
can factores biológicos, conductuales, emocionales, cog-
nitivos, sociales y culturales que merecen ser tenidos en
cuenta a la hora de proponer un plan terapéutico, pero
ninguno de estos por sí solo explica completamente la
naturaleza compleja de los llamados trastornos menta-
les, y por consiguiente diferentes disciplinas
*
están lla-
madas a responder (Arango-Dávila et al., 2008, p.554;
Chinchilla, 2010; Berenzon & Vargas, 2012, p.19).
En este sentido, la interdisciplinariedad represen-
ta un desafío sustancial para los diferentes profesionales
a la hora de comunicarse y tomar decisiones que pro-
muevan la cura del paciente o mitigación del impacto
negativo de los trastornos en la vida de los sujetos que
los padecen (Lyons, 2006; Chinchilla, 2010, p.4; Bulbe-
na et al., 2007). Chinchilla (2010) lo ilustra al advertir
que “el especialista tiende a diagnosticar aquello que
sabe tratar y viceversa” (p.644), lo cual permite formular
* Podrían mencionarse aquí profesiones del ámbito de la salud como la psi-
quiatría y la enfermería; terapia ocupacional, psicología y trabajo social.
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una pregunta en torno a cómo hacer un diálogo trans-
disciplinar y con qué alcance.
Según lo expuesto hasta ahora, es deducible por
qué en el mundo la demanda de atención a la urgen-
cia psiquiátrica resulta cada vez más frecuente (Cruz et
al., 2007; Conde, Esteban, Rosado, Barroso & Romero,
2009, p.303), tendencia que se ve reflejada también en
Colombia. Posada-Villa (2009) comenta: “Se sabe que
la prevalencia promedio de trastornos psiquiátricos en
los servicios de urgencias es de un 24 % de los pacientes
atendidos, además de un 9 % con sintomatología en-
mascarada” (p.217); el autor señala igualmente que en
el país:
Es evidente que los servicios de urgencias han asumi-
do, de manera progresiva, responsabilidades asisten-
ciales de importancia en salud mental. En los últimos
años, la atención de los casos psiquiátricos urgentes
ha estado a cargo de los médicos generales y de otras
especialidades de los servicios de urgencias y esto sigue
siendo la regla. (Posada-Villa, 2009, p.217)
Esta afirmación indica que, bajo dichas condicio-
nes, el personal asistencial de los servicios de urgencias
de los hospitales generales deben tener la preparación
para hacerle frente a las demandas de atención de esta
naturaleza (Arango-Dávila et al., 2008, p.554; Chinchi-
lla, 2010, p.6) y sumado al desafío de intervenir en salud
mental, el contexto de la urgencia hace que el trabajo sea
más complejo (Chinchilla, 2010).
En lo que respecta a las urgencias subjetivas, a pe-
sar de que el concepto puede entenderse desde varios
puntos de vista o tiene varias acepciones, en la teoría
psicoanalítica este hace referencia a toda una teoría del
sujeto, lo cual es conceptualmente diferente de la consi-
deración psiquiátrica: en psicoanálisis se alude a la an-
gustia sin anudar discursivamente, dejando significantes
sueltos, por fuera del registro simbólico, generando una
tensión psíquica insoportable, cuya manifestación es
particular en cada paciente –por eso se formula en plu-
ral: ‘urgencias subjetivas’–, en psiquiatría lo subjetivo en
la urgencia apunta a una opinión del paciente sobre la
gravedad de sus síntomas, un calificativo sin verificación
clínica en el triage.
En ese sentido el concepto de “urgencias subjeti-
vas” es tomado como referente teórico, pues considera-
mos que posibilita plantear estrategias que articulan los
recursos disponibles en el hospital general y promover
un diálogo de interfase entre las disciplinas implicadas
en la atención urgente de los pacientes.
Método
Se realizó una revisión de la literatura de tipo des-
criptivo, desarrollada a través de un proceso de búsque-
da de información, analizando documentos existentes
en el metabuscador de Google Académico y en las bases
de datos: Ebsco Host, PubMed, Scielo, Redalyc, Cuiden,
y BVS, con criterios de inclusión de calidad: artículo
de revistas de libre acceso al texto completo, revisiones
sistemáticas de bases de datos y literatura impresa; los
textos fueron elegidos por pertinencia, relevancia y acce-
sibilidad, se tomaron como referencia los avances teóri-
cos de investigadores como Belaga (2006), Sotelo (2007)
y Seldes (2008).
La urgencia médica
En medicina no resulta fácil discriminar científi-
camente lo que es o no urgente porque esto involucra
aspectos altamente subjetivos, así lo señalan Moya et al.
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(2011) cuando revelan que “no siempre coincide grave-
dad con urgencia y urgencia con gravedad” (p.26). Te-
niendo en cuenta esta proposición, la ciencia médica ha
procurado hacer una distinción entre urgencia objetiva,
también llamada urgencia real, y urgencia subjetiva (Mu-
rillo et al., 2010, p.353; Chinchilla & Barbudo, 2010,
p.639; Moya et al., 2011, p.6).
La urgencia médica verdadera u objetiva es defi-
nida como aquella situación donde necesariamente se
requiere atención hospitalaria, que involucra un riesgo
vital inminente o secuelas graves para el paciente según
lo enuncian autores como Moya et al. (2011, p.5) y Chin-
chilla y Barbudo (2010, p.639). El concepto de urgencia
subjetiva tiene lugar en medicina con la finalidad de dar
crédito a la familia o el enfermo, ante una situación a la
que se le concede un valor de gravedad y que desemboca
en el pedido de intervención médica urgente (Murillo
et al., 2010, p.353; Chinchilla & Barbudo, 2010, p.639;
Moya et al., 2011, p.6). Todos estos autores además ex-
ponen que la urgencia subjetiva con frecuencia es con-
siderada o no como urgencia según el criterio del pro-
fesional de salud al aplicar los protocolos de valoración
estandarizados en el sistema de salud.
Al igual que la urgencia médica, la definición ri-
gurosa de la urgencia psiquiátrica evidencia tropiezos.
Chinchilla (2010) indica que el concepto se encuentra
poco delimitado objetivamente y que no existe un acuer-
do en torno a su definición en la comunidad científica,
lo que hace difícil su discriminación y tratamiento (p.4);
además, autores como Cruz et al. (2007, p.109), Posada-
Villa (2009, p.218) y Ontiveros (2012, p.17) también han
señalado que la ausencia de límites objetivables en su
definición constituye un obstáculo importante para el
personal asistencial en la atención de estos eventos.
Urgencia psiquiátrica
Para referirse a este concepto es inevitable remi-
tirse a definiciones y procesos de las urgencias generales
debido a que estas implican un modelo de organización
asistencial similar (Ontiveros, 2012, p.217; Moya et al.,
2011, p.41) y por la frecuencia con que se presentan
problemas somáticos y psiquiátricos en el mismo suje-
to (Chinchilla, 2010, p.3). Por consiguiente, Chinchilla
(2010) explica que el abordaje de la urgencia psiquiátrica
involucra situaciones más complejas que la urgencia ge-
neral y muchas veces corre con el descrédito de que su
atención sea considerada como aplazable. Es cierto que
las urgencias medicoquirúrgicas implican un peligro real
o potencial para la vida a causa de enfermedad, accidente
o catástrofe, más la opinión del autor es que la urgencia
psiquiátrica –además de estos riesgos y la aceleración del
tiempo inherente–, evidencia los peligros propios que el
paciente psiquiátrico puede sumar como consecuencia
de sus trastornos comportamentales, secundarios a di-
ficultades de adaptación o intolerancia al medio (p.4).
Bulbena et al. (2007) define la urgencia psiquiá-
trica como “aquella situación en la que unos síntomas
psicopatológicos o un trastorno de conducta son perci-
bidos como perturbadores o amenazantes por el propio
paciente, de modo que llegan a producir una solicitud de
atención psiquiátrica urgente” (p.2); teniendo en cuenta
estas consideraciones se evidencia que la práctica profe-
sional en este ámbito debe generar acciones basadas en
la evaluación, manejo y toma de decisiones en el menor
tiempo posible (Kaplan & Sadock, 1996; Bulbena et al.,
2007; Chinchilla, 2010; Murillo et al., 2010; Louro et al.,
2011; Ontiveros, 2012).
Sin embargo, la finalidad de una evaluación psi-
quiátrica urgente en términos médicos es la valoración
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oportuna del paciente en crisis para decidir la prioridad
de asistencia de acuerdo a su estado. Según Kaplan y
Sadock (1996) lo más importante es determinar si el pro-
blema es orgánico, funcional o ambos, y por consiguien-
te no se espera que la evaluación de urgencias sea muy
exhaustiva; como lo explica Teijeiro (2005) los esfuerzos
están encaminados a disminuir el riesgo implícito en
la situación detonante y no a darle una solución con-
tundente al problema, que requiere de más tiempo. En
virtud de esto, es clave el recurso a la interconsulta para
aclarar o complementar la evaluación inicial, definir un
diagnóstico y facilitar la elección del tratamiento (Ka-
plan & Sadock, 1996, pp.8, 31).
Los manuales de psiquiatría sugieren que para
hacer una valoración efectiva, el médico requiere ha-
bilidades para observar, escuchar y analizar (Kaplan &
Sadock, 1996, p.4; Chinchilla & Barbudo, 2010, p.650;
Murillo et al., 2010, p.346; Louro et al., 2011, p.1415;
Ontiveros, 2012, p.217); además sugieren, entre otras
intervenciones, la contención verbal, la psicoterapia, la
contención física y la contención farmacológica, herra-
mientas a disposición del equipo asistencial de urgencias
para el manejo de situaciones difíciles con los pacientes
cuya elección se encuentra sujeta a la formación “Psi”
*
del personal y su experiencia clínica con este tipo de pa-
cientes.
Urgencias subjetivas
Este concepto propuesto por una vertiente del
psicoanálisis lacaniano se diferencia en su significado
del término en medicina, debido a que no se reduce ex-
* Es un término frecuentemente utilizado en psicoanálisis para hacer refe-
rencia al campo de la salud mental y/o a los profesionales que se ocupan
del mismo: analistas, psicólogos, psiquiatras.
clusivamente a una percepción del paciente a la espera
de ser validada por la ciencia, contrastándola con lo que
se considera objetivamente verificable.
Para el psicoanálisis, en las urgencias subjetivas el
interés clínico está centrado en la noción de sujeto, lo
que no es igual a decir “individuo” o “yo” (Sotelo, 2007;
Belaga, 2006; Seldes, 2006) porque se entiende que el
surgimiento del sujeto, se da, no al momento de nacer,
sino en el encuentro con el lenguaje que le preexiste (La-
can, 1960/1999, p.779); se hace referencia al sujeto del
inconsciente.
En ese sentido, la investigación psicoanalítica ha
revelado cuestiones sobre el psiquismo humano que dan
cuenta de su compleja estructuración subjetiva, más allá
de la influencia genética, el desarrollo biológico y las
manifestaciones de estos elementos sobre el comporta-
miento, para el psicoanálisis existen diferentes formas
de constitución psíquica que resultan del encuentro del
infante con el lenguaje: Estructuras clínicas conocidas
como neurosis, psicosis y perversión. Las tres se organi-
zan alrededor del complejo de castración (como le llamó
Freud) y dependen de la inscripción del Nombre del Pa-
dre en términos de Lacan (Lacan, 1958/1999, p.183).
En relación con las estructuras clínicas, en psicoa-
nálisis se parte de la idea de que al ser el sujeto un efecto
del lenguaje hay efectos de pérdida de goce que se pro-
ducen, afectando el cuerpo, la relación con la realidad y
la relación con la ley, y por lo tanto la intervención está
orientada fundamentalmente por el diagnóstico de es-
tructura y no por la sintomatología que se exterioriza en
el comportamiento del paciente (Laurent, 1989, p.114;
Miller, 1987/1964, p.12). El diagnóstico de estructura
resulta esencial porque la lectura de lo que le pasa al
paciente tendrá unas características específicas y unas
coordenadas de intervención radicalmente diferentes.
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Sotelo (2007) realiza esta precisión: “mientras la
medicina o el derecho van a buscar la objetividad en el
diagnóstico, el movimiento que el psicoanálisis propone
es ubicar la relación que tiene el sujeto con su padeci-
miento” (p.36).
El psicoanálisis considera que de una u otra for-
ma la urgencia siempre es subjetiva, una experiencia
singular, por eso habla de urgencias, y no de urgencia
en un sentido universal. Belaga (2006) explica: “la lis-
ta es extensa: hay tantas urgencias como sujetos. Estos
presentan a su vez, una constelación de fenómenos que
los autores permiten reducir a dos fenómenos clínicos
precisos. Dos que no engañan: la certeza y la angustia”
(párr. 2). Lo urgente se exterioriza en tanto procede de
una situación que para el sujeto no da espera, y aquello
que no da espera suele manifestarse como angustia en
sintonía con una vivencia traumática (Laurent, 2006;
Belaga, 2006; Sotelo, 2007; Seldes, 2008).
Es posible afirmar que las lógicas del sufrimiento,
la angustia y la crisis corresponden a la urgencia, consti-
tuyen el hilo conductor de la intervención, donde más
allá del fenómeno que se exterioriza, lo que interesa es
localizar el decir del paciente frente a lo que le sucede
(Belaga, 2006, p.13; Laurent, 2006, p.29; Garmendía,
2006, p.49; Sotelo, 2006, p.105; Sotelo, 2007; Gorosti-
za, 2007; Seldes, 2008, párr. 5; Burgos, 2009). Según el
psicoanálisis lo correcto clínicamente es favorecer que el
sujeto ponga en palabras aquello que pasa por el cuerpo,
intentando alojar en el discurso eso que se presenta des-
anudado (Belaga, 2006, p.17; Stiglitz, 2006, p.89; Sotelo,
2007; Seldes, 2008; Miller, 2009, p.255).
La intervención, implica de un lado al paciente,
o sujeto que sufre, y del otro al terapeuta, o practican-
te como es nombrado por Gorostiza (2007). Conside-
ramos necesario tomar en cuenta los cinco puntos que
este autor trabaja al referirse a la dimensión formativa
del terapeuta en la práctica con las urgencias subjetivas
(Gorostiza, 2007, p.19):
1. “Es una práctica que potencia la exigencia de es-
cuchar el detalle, el relieve singular en el discurso
de quien consulta”. En este punto el autor eviden-
cia que la urgencia subjetiva exige un pasaje entre
la clínica de la mirada a una clínica de la escucha
(Foucault, 2004, p.157), es decir, no es suficiente
la intervención a nivel del organismo pretendida
por la medicina, el sujeto emerge cuando se le po-
sibilita nombrar lo que le ocurre y encontrar vías
para arreglárselas con eso.
2. “En tanto no se plantea responder desde un pro-
tocolo preestablecido, fuerza al practicante a ejer-
citarse en la disciplina de “olvidar lo que sabe”
de antemano”. Esto implica que la teoría se de-
tiene ante al hecho del enfermo, la clínica es un
ejercicio del saber, pero a la vez una producción
de nuevo saber, por lo cual es necesario poner en
suspenso las teorías y la imaginación y esperar que
la observación de las cosas entreguen su sentido.
3. “Necesariamente está en juego la inventiva”. Con
esto Gorostiza refiere que las eventualidades de
la urgencia fuerzan al practicante a ser recursivo,
a encontrar en el aquí y el ahora vías para ma-
niobrar con las contingencias reveladas por el pa-
ciente, sin olvidar que cada caso es diferente al
anterior, y que la lógica que se pone en juego es la
de la singularidad.
4. “Es una experiencia que lleva al practicante a
enfrentarse con un equivalente de lo traumático
constitutivo a todo hablante”; por lo tanto la ac-
tuación del terapeuta no se autoriza en un proto-
colo, sino en el texto subjetivo que entrega el pa-
ciente. En razón de esto hay una vía fundamental
abordaje de las urgenCias psiquiátriCas en los Hospitales generales: una propuesta desde el marCo de las urgenCias subjetivas
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en la palabra, en términos de Miller (2009), “los
criterios de curación en análisis son subjetivos,
dependen de la palabra del sujeto” (p.255).
5. “Hace falta que se introduzca un tiempo en la ur-
gencia, una pausa”. El autor pone el acento aquí
en la posibilidad de diferenciar el tiempo del su-
jeto del tiempo cronológico, basado en la ense-
ñanza de Lacan (2000), donde explica que hay un
instante para ver un tiempo para comprender y el
momento de concluir (p.194). La pausa es el es-
pacio necesario para incluir esta dimensión de la
comprensión donde sea posible la transformación
de las dificultades súbitas, o constantes, en algo
diferente: construir una pregunta que lo implique
responsablemente.
Discusión
Interfase Medicina – Clínica “Psi”
Como se ha mencionado, la demanda de aten-
ción psiquiátrica urgente está tomando cada vez mayor
fuerza, especialmente en los hospitales generales (Posa-
da-Villa, 2009). De acuerdo con eso, es indispensable
que el personal de los servicios de urgencias tenga una
formación que responda a estas exigencias. La demanda
de atención en los servicios de urgencias suelen caracte-
rizarse por una aceleración del tiempo: se requiere una
atención inmediata; esta es una relación al tiempo cro-
nológico que por ninguna razón puede dejar de consi-
derarse, más en las urgencias subjetivas se considera con
mayor énfasis un tiempo lógico, aludiendo a la atempo-
ralidad del inconsciente (Bialer, Dreyzin, Hornstein, Li-
fschitz, Manavella & Michanié, 1988, p.12; Dreyzin &
Lichtensein, 1988, p.19).
Ya se ha mencionado ampliamente que la clínica
“Psi” evidencia que la escucha es un pilar fundamental
de la intervención. Miller, citado por Sotelo (2007) pro-
pone para la clínica el término “avaluación”, que impli-
ca “la evaluación con el aval del paciente” (p.35). Esto
sugiere al clínico abstenerse de responder desde el lugar
del saber, y conlleva a la implicación del sujeto en la bús-
queda de salidas a lo que se exterioriza como urgente.
Leguil (1988) en los comienzos de estos desarrollos de
la clínica de la urgencia en el hospital ya evidenciaba
marcadas diferencias entre la concepción del fenómeno
en medicina y desde el campo “psi”:
El médico concibe que la urgencia propulsa hacia “co-
sas por hacer”; nosotros vemos en cambio que en nues-
tro campo nos confronta con “cosas por decir” (…) Se
trata aquí de coordenadas inversas: en su urgencia el
médico selecciona las cosas por hacer y simplifica la
situación, mientras que nosotros la tomamos compleja
multiplicando las cosas por decir con nuestro compro-
miso, con nuestra introducción en la situación misma.
(Leguil, 1988, pp.24-25)
Con esto se pretende introducir el hecho de que
en las urgencias “psi”, tanto la psiquiatría como el psi-
coanálisis tienen un aporte valioso que hacer, y en esa
medida estas disciplinas, y otras tantas como la psicolo-
gía, el trabajo social, la enfermería,… no se contraponen
sino que pueden realizar un trabajo complementario, y
por ello resulta útil pensar el tema de la interfase (Vas-
chetto, 2006; Levy, 2006; Stiglitz, 2006; Sotelo, 2007),
como un trabajo que hace referencia a la intervención
interdisciplinaria.
Vaschetto (2006) lo propone así: “podemos pen-
sar la intersección psiquiatría-psicoanálisis como una
operación constitutiva y estructural donde tanto la psi-
quiatría como el psicoanálisis superponen sus carencias
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en tanto respuestas a lo real del sufrimiento” (p.166).
Del lado de la psiquiatría, Arango-Dávila et al. (2008)
lo ilustran en la siguiente afirmación: “Algunas condi-
ciones psiquiátricas responden mejor al manejo con es-
trategias biológicas, otras muestran mejores resultados
con la psicoterapia, mientras que entre una y otra están
muchos trastornos que pueden ser manejados con com-
binaciones de uno y otro enfoque” (p.558).
Manuales diagnósticos, psicofarmacología y la palabra
En la práctica de la evaluación psiquiátrica urgen-
te es notable que los equipos asistenciales hayan centra-
do su interés en apuntar a un diagnóstico basado en los
manuales de clasificación diagnóstica DSM y CIE, para
luego proceder ágilmente según las guías de atención
médica. Aunque entre las intervenciones en psiquiatría
se pueden encontrar la contención verbal, la contención
física, la contención farmacológica, la psicoterapia, entre
otras, es muy frecuente en la práctica médica el recurso
al medicamento como vía privilegiada para intervenir
(Lichtensztajn, 1988, p.47; Vaschetto, 2006, p.167), lo
que ha llevado a silenciar el saber del sujeto, y la posibi-
lidad de asumirse como éticamente responsable al pre-
guntarse por lo que le sucede (Garmendía, 2006, p.50).
Laurent (1989) señala que la actual clínica “psi”
está en favor de “continuos sindrómicos reordenados
por la clínica del medicamento” (p.114); asunto del que
también se han ocupado otros autores que denuncian
el abuso en la prescripción de psicofármacos al paciente
que demanda atención en este campo (Kuperman, 1988;
Gallano, 1995; Uzorskis, 1995; Burgos, 2009).
Siendo consecuentes con lo planteado hasta aho-
ra, abordando estos problemas desde el marco de las ur-
gencias subjetivas, se busca responder desde otro ángulo
a la crisis que enfrentan los manuales y la atención pro-
tocolizada en medicina, entendiendo que los motivos
que determinan una consulta de urgencia “psi” exceden
el marco de las categorías psicopatológicas (Levy, 2006,
p.120; Belaga, 2006, p.13; Vaschetto, 2006, p.168).
Indudablemente la medicación es un recurso que
puede prestar gran utilidad para el manejo del paciente
en crisis, allí donde no hay posibilidad de alojar la pala-
bra para escuchar el aspecto simbólico del síntoma (Iva-
nier, 1988, p.74). En opinión de Ivanier (1988), “la indi-
cación de psicofármacos apuntará a reducción del goce
y la restitución del paciente a su condición de sujeto, al
permitirle de nuevo su expresión por la palabra” (p.74).
Esto resulta de gran importancia porque implica reco-
nocer los límites del modelo médico y los límites de la
intervención en un dispositivo de palabra; así lo ilustra
Stiglitz (2006) cuando afirma: “como el medicamento el
sentido tiene efectos terapéuticos y efectos iatrogénicos,
por lo que su uso debe ser prudente” (p.85).
Se busca situar que tanto los manuales diagnósti-
cos y la psicofarmacología, como la palabra, son herra-
mientas de las que disponen los equipos asistenciales en
las instituciones hospitalarias; lo que resulta fundamen-
tal es que en el abordaje de la urgencia psiquiátrica se
realice un análisis clínico que trascienda la presentación
superficial de los síntomas y tenga en cuenta al sujeto
del inconsciente, reconociendo que la superación de la
crisis por medio de una intervención del cuerpo bioló-
gico no es suficiente. De igual manera, el tratamiento
por el sentido no siempre lo será “cuando aceptamos
la medicación o el ingreso admitimos que hablar y ser
escuchado sigue siendo necesario pero no suficiente”
(Garmendía, 2006, p.53).
De esta manera se pretende enunciar que es
abordaje de las urgenCias psiquiátriCas en los Hospitales generales: una propuesta desde el marCo de las urgenCias subjetivas
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viable, y además necesario, alojar en la atención de la
urgencia psiquiátrica una clínica de la escucha que per-
mita al sujeto revelarse pues “la escucha en la urgencia
puede orientar el caso hacia un posible tratamiento,
puede introducir algún interrogante para el sujeto que
le implique posteriormente en aquello que le ha suce-
dido” (Garmendía, 2006, p.44). Al afirmar esto, no se
pretende “forzar a los médicos a tolerar algo para lo cual
se sienten cada vez menos preparados (...) sin pretender
hacer de ellos analistas, ni aliviarlos de su responsabili-
dad” (Gamsie, 1995); pero es claro que si no hay sujetos
del lado del paciente, únicamente quedarán usuarios o
clientes, en una frívola relación con un técnico que ac-
túa esquemáticamente, despojado de toda su habilidad
como terapeuta (Burgos, 2009, p.24).
Hospital general y urgencia psiquiátrica
Las normas de acreditación de los sistemas de
calidad actualmente exigen a las instituciones organizar
su obrar, creando dispositivos y protocolos de interven-
ción para tratar las dificultades de los pacientes; si bien
esto puede ser entendido como esquematizante y rígido,
las instituciones pueden apoyarse en tales esquemas en
un sentido general para tener un punto de apoyo, pues
será necesario que existan criterios orientadores para la
toma de decisiones (Levy, 2006, p.117; Vaschetto, 2006,
p.167). Ahora bien, teniendo en cuenta el concepto de
urgencias subjetivas, podría pensarse que existe una ex-
clusión radical del término en el marco de los hospi-
tales generales; no obstante, hay una oportunidad para
no “pelearse” con los protocolos si se considera que la
práctica clínica, como bien lo enuncia Levy (2006), “se
desprende de un conocimiento y de una ética” (p.115)
que permiten un margen de maniobra que involucra la
lógica del caso por caso.
En este sentido, en el marco de la atención hos-
pitalaria a pacientes que consultan por una urgencia
“psi”, el manejo de las entrevistas con los sujetos cobra
un gran interés, permitiendo que sean algo más que un
espacio para llenar un formato; es necesario considerar
seriamente su contenido significante y dentro de esto es
decisiva la posición subjetiva del profesional que está en
interacción con esa persona que sufre, alojando en una
escucha respetuosa lo que el otro tiene por decir (Levy,
2006, p.119 ; Vaschetto, 2006, p.167; Sotelo, 2007,
p.30); el psicoanálisis enseña mucho sobre la diferencia
de un abordaje objetivizante que silencia al sujeto y uno
subjetivizante que le supone un saber, abriendo un espa-
cio para interrogarse sobre lo que le pasa, por lo tanto en
este punto es fundamental recurrir a la interconsulta y el
trabajo interdisciplinar.
Al respecto, Sotelo (2007) “destaca la importancia
de reunirse en la diversidad de formación, en la diver-
sidad de tareas, en la diversidad ideológica, y tratar de
construir el espacio institucional como espacio creati-
vo (…) Buscar un hilo en común” (p.25), lo que pone
el acento en la importancia de reconocer que en salud
mental hay un importante entrecruzamiento de distin-
tos campos del saber. No obstante, la autora también
señala la dificultad de realizar un diálogo interprofesio-
nal cuando existen marcadas diferencias entre lo que se
considera normal y patológico (Sotelo, 2007, p.29).
La normatividad colombiana exige a las entidades
prestadoras de servicios de salud cubrir la atención en
salud mental (Ministerio de Salud y Protección Social,
2013; Ministerio de Salud y Protección Social, 2013a),
atendiendo al derecho constitucional a la salud integral.
Los hospitales generales, ya sean de primer nivel o de
mayor complejidad, tienen una oportunidad en la re-
ciente normatividad en salud mental (Ley 1616, 2013)
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para abordar las urgencias “psi” con mayor eficacia. La
atención a la urgencia psiquiátrica teniendo como cen-
tro la noción de sujeto que ha aportado el psicoanálisis,
implica que el personal médico y de enfermería no pasen
por alto la existencia de las determinaciones inconscien-
tes de sus pacientes, y en ese sentido, tengan claridad de
que además de atender el cuerpo, es fundamental abrir
otra vía en los dispositivos de palabra mediante la in-
terconsulta (Canedo, 2009, p.29; Ayala & Solís, 2012,
párr. 4).
Retomando las palabras de Kuperman (1988), se
sintetiza en una frase parte de todo lo dicho hasta aho-
ra: “El recetario del hospital puede servir también para
prescribir ‘venir a hablar’” (p.78).
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