ISSN: 2344-8636
2015; 3 (1): 10-15
Enero – Junio
DOI: 10.17081/innosa.3.1.231
10
Estudio de Utilización de Clonazepam Tabletas Basado en la
Prescripción Ambulatoria en el Departamento del Atlántico durante
el Primer Semestre de 2010
Utilization Study Based on Tablets Clonazepam Outpatient
Prescription in the Department of the Atlantic during the first half
of 2010
González Miranda J¹, Ruidíaz Rodríguez K², Hernández Gámez O³, Borges Bonadiez D⁴.
¹Coomeva EPS (Baq, Atl, Col), ²Laboratorios INCOBRA (Baq, Atl, Col), ³Universidad del Atlántico (Baq, Atl, Col), ⁴Secretaria de Salud del Departamento del
Atlántico (Baq, Atl, Col)
Resumen – Los estudios de utilización de medicamentos permiten
identificar áreas específicas de intervención que permitan mejorar la
calidad terapéutica e identificar patrones de prescripción,
comercialización y uso de medicamentos en una población.
Objetivo: Elaborar un estudio de utilización de Clonazepam tabletas,
basado en la prescripción ambulatoria en el departamento del Atlántico
durante el periodo comprendido entre Enero y Julio de 2010.
Materiales y Métodos: Se efectuó un estudio descriptivo-retrospectivo
con base a los recetarios oficiales de las prescripciones ambulatorias en
el Atlántico. Se reportaron 12635 recetarios, de los cuales solo fueron
incluidos en el estudio 9642por criterios de inclusión-exclusión. Se les
realizo un muestreo estratificado de afijación proporcional de las
prescripciones, obteniéndose un tamaño de muestra de 2900
prescripciones.
Resultados: La prescripción de clonazepam fue superior en mujeres
(54,57%) que en hombres (45,06%). Los diagnósticos más frecuentes en
los cuales se prescribió Clonazepam tabletas de 0,5 y 2 mg, en las
mujeres fueron esquizofrenia paranoide y el trastorno de ansioso
depresiva; por su parte, en los hombres los diagnósticos más frecuentes
fueron el trastorno ansioso depresivo y el trastorno de ansiedad no
especificado.El médico general presenta el mayor porcentaje de
prescripciones (47%), seguido de especialistas como Psiquiatras
(28,44%) y neurólogos (2,15%).
Conclusión: Según los resultados, en el 95,74% de las prescripciones, la
prescripción de clonazepam es inadecuada, siendo en este caso el
diagnóstico más frecuente el trastorno de ansiedad mixto. Solo en un
4,26% la prescripción de clonazepam fue adecuada, siendo el
diagnóstico más frecuente el trastorno del sueño no especificado.
Palabras Clave: Diagnóstico, Empresa Social de Estado, Nivel de
Cumplimiento, Procesos Generales, Servicio Farmacéutico (Fuente:
DeCS).
Correspondencia: Jerson González Miranda. Servicio Farmacéutico. Coomeva.
Barranquilla, Atlántico, Colombia. jerson_gonzalez@coomeva.com.co.
Citar: González Miranda J, Ruidíaz Rodríguez K, Hernández Gámez O, Borges
Bonadiez D. Estudio de Utilización de Clonazepam Tabletas Basado en la Prescripción
Ambulatoria en el Departamento del Atlántico durante el Primer Semestre de 2010. Cienc
e Innovación en Salud [Internet]. 2015 Jan 1;3(1):10–15. Available from:
http://publicaciones.unisimonbolivar.edu.co:82/rdigital/ojs/index.php/innovacionsalud/article
/view/234/231.
Parte de este trabajo se encuentran soportado en la investigación titulada «Estudio de
Utilización de Clonazepam Tabletas Basado en la Prescripción Ambulatoria en el
Departamento del Atlántico durante el Primer Semestre de 2010» tesis para obtener el
título de Químico Farmacéutico de la Universidad del Atlántico (Colombia).
Recibido: Oct. 12 de 2014 / Modificado: Nov. 11 de 2014 / Aceptado: Nov. 21 de 2014.
Abstract – Pharmaceutical Service is responsible for the activities,
Processing and Interventions Technical, scientific and administrative
character, relating to Drugs and Medical Devices.
Objective: Determine the level of fulfillment as for the existence and
application of procedures for general processes (Selection, Acquisition,
Receipt, Storage, Distribution and Dispensation of medicines and
medical devices) in pharmaceutical services of Social Companies of
State of the department.
Materials and methods: Cross-sectional study. The study population
consisted of twenty-five (25) classified as ESE Hospitals, Center for
Health and Local Health Units in the Department of the Atlantic; to
collect information previously validated instrument was used by
verification experts panel.
Results: Fulfillment of General Processes is High Degree of Complexity
with 87,40 %, followed by Medium Degree of Complexity with 54,00 %
and the minor value of Low fulfillment Degree of Complexity with 40,94
%, the major percentages of fulfillment for process and Degrees of
Complexity were: Selection with 88,07% for High Degree of Complexity;
Acquisition with 77,17%, for Medium Degree of Complexity; Receipt
and Storage with 90,24% for High Degree of Complexity; Distribution
with 97,25% for High Degree of Complexity and Dispensation with
85,32% for High Degree of Complexity.
Conclusions: General For all processes, the compliance was lower sub-
variable Control Actions during the process, which shows that the
Pharmaceutical Companies Social Services of the State, have not
properly defined and implemented indicators to measure the
performance of the processes under investigation.
Keywords: Diagnosis, Fulfillment, Pharmaceutical Service, Procedure
(Source: MeSH, NLM).
INTRODUCCIÓN
Desde las más antiguas civilizaciones el hombre ha
utilizado productos de origen vegetal, mineral, animal o
en los últimos tiempos sintéticos como forma de
alcanzar mejoría en distintas enfermedades (1)para
logra de esta manera un mejoramiento sustancial de su
modus vivendi.
En este sentido, la evolución de la ciencia
farmacéutica ha contribuido al descubrimiento,
desarrollo y elaboración de medicamentos destinados a
Estudio de Utilización de Clonazepam Tabletas en el Atlántico durante el Primer Semestre de 2010 11
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tratar la gran mayoría de las enfermedades que afectan
al hombre, siendo así los medicamentos una
herramienta vital para la mejoría de la calidad de vida de
millones de personas alrededor del mundo.
Desafortunadamente, tal vez por desconocimiento tanto
de profesionales de la salud como de las personas del
común, muchas veces los medicamentos se usan de
forma inapropiada, pudiéndose convertir en una
amenaza para la salud tanto individual como colectiva,
llegando a producir efectos indeseados, que en algunas
ocasiones pueden resultar mortales.
Entre las consecuencias derivadas del mal uso de los
medicamentos podemos mencionar, entre otros, la
pérdida de la efectividad (observada muy a menudo en
antibióticos), discapacidad e incluso la muerte, llegando
en muchas ocasiones a gastos elevados en terapias
alternativas. La Organización Mundial de la Salud (OMS)
señala que “en el mundo, más de la mitad de todos los
medicamentos que se prescriben, se dispensan o se
venden indebidamente, y la mitad de todas las
personas no los toman correctamente”, lo que revela
que el uso racional de medicamentos (URM) se
convierte en una estrategia de grandes y positivas
consecuencias, y permite enfrentar la enfermedad de
forma efectiva y eficiente (2).
Para llevar a un uso racional de los medicamentos la
OMS ha reconocido la necesidad de establecer una
política nacional de medicamentos y la importancia de
una estrategia asociada de investigación que incluya
estudios del uso de los medicamentos. Considera
además, que los estudios de utilización de
medicamentos son un tema prioritario y los define
como aquellos que tienen por objeto de análisis la
comercialización, distribución, prescripción y uso de los
medicamentos en una sociedad, con acento especial
sobre las consecuencias médicas, sociales y económicas
resultantes (3)
Existen pocas dudas que la magnitud de la práctica
sub-óptima de prescripciones (tanto por exceso como
por defecto) sobrepasa el costo mínimo de los
medicamentos. Hay suficientes evidencias que señalan
que a pesar de la existencia de guías de manejo, existe
una gran variabilidad de la prescripción, la cual va más
allá de lo esperable por la variedad en la presentación
clínica de los pacientes. Una de las formas de
prescripción inadecuada se manifiesta cuando no se
prescriben medicamentos para la patología en la cual
está claramente demostrada su utilidad (4). Por ejemplo
el uso de los psicofármacos ha adquirido una
importancia relevante, en especial por el aumento
constante y creciente de las patologías que requieren su
empleo y por la disponibilidad actual de recursos
farmacológicos de menor toxicidad. La utilización en
forma racional se basa en un correcto diagnóstico, el
cual lleva implícito un pronóstico y permite la elección
del o los recursos terapéuticos más adecuados. Es
cuestionable el hecho de que la mayoría de los
psicofármacos sean prescriptos por médicos generales
(2–4), lo que permite inferir que representan
indicaciones para episodios agudos, o la simple
repetición de la receta que anteriormente fuera hecha o
no por un especialista. Esto no responde a un
tratamiento racional con el seguimiento, evaluación y
tiempo de terapéutica adecuado para el paciente (5).
El Clonazepam tiene un perfil muy eficaz como
ansiolítico en el tratamiento de trastornos, pero el
consumo elevado de Clonazepam constituye una de las
preocupaciones más relevantes en las instituciones de
salud, por las implicaciones serias en los pacientes que
conlleva la utilización crónica de los mismos (6), pueden
desarrollarse mecanismos de tolerancia y dependencia
física, así como efectos secundarios menos graves como
somnolencia y falta de concentración diurna, los cuales
pudieran provocar complicaciones en las actividades
cotidianas de los pacientes, además, pueden
presentarse algunos problemas de interacciones
medicamentosas (7). Es por esto que el uso crónico de
este medicamento se convierte en una problemática de
salud pública.
Es de particular interés analizar el comportamiento de
utilización de medicamentos de uso controlado y
monopolio del Estado, ya que según las consideraciones
tenidas en cuenta en la Resolución 1478 de 2006, “estos
medicamentos crean dependencia” y “su uso
inadecuado conlleva al manejo ilícito de los
mismos”(8).Dentro de los medicamentos de control
especial establecidos en esta resolución encontramos las
benzodiacepinas, utilizadas como hipnóticos y sedantes
para el tratamiento del insomnio pertinaz patológico,
ansiedad traumática generalizada, convulsiones y crisis
de pánico incapacitantes, en este caso como opción de
segunda línea (9,10).
La Secretaría de Salud Departamental del Atlántico ha
observado que el consumo de Clonazepam en el año
2009 fue superior al consumo reportado para el año
2008, tendencia que de continuar en el año 2010 sería
motivo de preocupación. Es por esto que surgen
diversos interrogantes como: ¿qué influencia puede
tener la forma como se prescribe el Clonazepam con el
aumento del consumo del mismo?, ¿qué tan adecuada
es la prescripción de Clonazepam de acuerdo a guías de
tratamiento reconocidas a nivel nacional e
12 González J, Ruidíaz K, Hernández O, Borges D.
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internacional? y ¿se ajusta la prescripción ambulatoria
de Clonazepam en el departamento del Atlántico a los
requisitos legales contenidos en la Resolución 1478 de
2006? La presente investigación nació de la necesidad
de realizar un estudio de prescripción – indicación en el
departamento del Atlántico con la finalidad de
determinar la adecuación de la prescripción a guías de
tratamiento de psicofármacos reconocidas en el país.
MATERIALES Y MÉTODOS
La presente investigación se realizó en el
departamento del Atlántico está situado al norte del
territorio nacional. Se revisaron las prescripciones que
contengan clonazepam en la forma farmacéutica de
tabletas, en las concentraciones de 0,5 mg y 2mg que se
encuentren en los recetarios oficiales reportados a la
Secretaría de Salud Departamental del Atlántico durante
el periodo comprendido entre enero y agosto del año
2010.
Se establecieron como criterios de inclusión aquellas
prescripciones que tengan consignados los datos
referentes a la edad del paciente, sexo del paciente,
medicamento prescrito (Clonazepam tabletas 0,5 mg y 2
mg), dosis, diagnostico, pauta de la prescripción y
especialidad del prescriptor. Fueron excluidas todas
aquellas prescripciones en las cuales el diagnóstico no se
encuentre o sea ilegible y aquellas que correspondan a
consolidados de consumo realizados por los servicios de
las diferentes clínicas y hospitales.
El marco muestral se constituyó por el listado de
fórmulas con diagnostico completo. Es importante
destacar que este listado fue verificado y actualizado de
acuerdo con las recomendaciones de la Secretaria de
Salud Departamento del Atlántico, esto con la finalidad
de asegurar que el directorio de fórmulas estuviese
completo y actualizado.
El tipo de muestreo fue de tipo probabilístico
estratificado proporcional. Se consideró tamaño de la
muestra será un porcentaje del total de unidades del
directorio.Igualmente, se consideró el caso más general
de calcular el tamaño de muestra para estimar la
proporción mediante muestreo aleatorio simple, ya que
en la práctica no se tienen datos de la variabilidad de
cada estrato.
Luego de introducir la información en la base de
datos, se procedió a realizar los análisis estadísticos,
utilizando medidas de tendencia central como la media,
mediana y frecuencia para el análisis del consumo de los
medicamentos, distribución etaria de las prescripciones.
Se utilizó una prueba de acierto y desacierto para
determinar si las prescripciones se adecuaron a las guías
de tratamiento para lo cual, previamente se debió hacer
una evaluación de las prescripciones tomando como
referencia guías de tratamiento reconocidas a nivel
nacional e internacional. Finalmente se realizó una
prueba de acierto y desacierto para verificar que las
prescripciones cumplieron con los requisitos
establecidos en la en la Resolución 1478 de 2006. Los
análisis estadísticos se realizaron con el paquete
Estadístico cran R-proyect.
RESULTADOS
En el departamento del Atlántico, en el periodo
comprendido de Enero a Julio del 2010, se reportaron
12635 recetarios oficiales en los cuales se prescribió
Clonazepam tabletas de 0,5 y 2 mg, de los cuales solo
fueron incluidos en el estudio 9642 recetarios debido a
que cumplían con los criterios de inclusión y exclusión. A
estos recetarios oficiales, se realizó un muestreo
estratificado de afijación proporcional de las
prescripciones, obteniéndose un tamaño de muestra de
2900 prescripciones.
Al analizar los datos de la muestra, se determinó
cuáles eran los diagnósticos más frecuentes en los cuales
se prescribió Clonazepam tabletas de 0,5 y 2 mg, de los
cuales se decidió analizar los diagnósticos que
correspondieran al 80% de la frecuencia acumulada,
obteniéndose un total de 2419 prescripciones a analizar.
La mayor frecuencia de prescripción de Clonazepam
se encuentra en el género femenino con un 54,57%
sobre el masculino con 45,06% con una diferencia
porcentual de 10%. También se observa que el 0,37% no
reporta el género del paciente al cual se prescribe el
medicamento de control. El grupo etáreo para el cual se
prescribió con mayor frecuencia Clonazepam fue de 41
años a 51 años, la menor cantidad de tabletas prescritas
de Clonazepam se encontraron para aquellas edades
mayores a 90 años; la edad promedio de la población de
estudio fue de 51 a 60 años.La edad 54±4 años. Tanto
para los hombres y mujeres, el grupo etáreo para el cual
se prescribió con mayor frecuencia el Clonazepam fue de
41 años a 51 años.
Se observó un predominio en la prescripción por parte
del médico general de un 47% sobre otras
especialidades y el 21,25% de las prescripciones no
reporta la especialidad del prescriptor. Así mismo, se
observa que el 99,26% de las prescripciones no reporta
el régimen al que pertenece el paciente.
Estudio de Utilización de Clonazepam Tabletas en el Atlántico durante el Primer Semestre de 2010 13
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Ilustración 1 Frecuencia de indicaciones en las cuales se prescribió
Clonazepam. Fuentes: Datos del Estudio.
La mayor frecuencia de prescripción de Clonazepam
en forma genérica con un 91,51% con respecto al
consumo de medicamentos comerciales con un
porcentaje de 8,39%. Mostrándose un alto índice de
prescripción de medicamentos genéricos. Se observa
que la mayor prescripción de Clonazepam estuvo
asociada a la esquizofrenia paranoide (F200) con un
porcentaje de 12%, seguido por el Trastorno Ansioso
Depresivo (F412) , Consulta para repetición de receta
(Z760) , y en menores porcentajes de frecuencias se
encontró para las indicaciones de Trastorno de ansiedad,
no Especificado (F419), Epilepsia, tipo no especificado
(G409) 10%, Insomnio (G470) 7%, Esquizofrenia, no
especificada (F209) 7%, Trastorno depresivo recurrente
no especificado (F339), y el 27% correspondió para otros
diagnósticos.
Ilustración 2 Número de prescripciones por mes de Clonazepam2,0mg
y 0,5mg en el departamento del Atlántico
Se observa que durante el periodo de enero a julio del
2010, el mes durante el cual se reportó más
prescripciones de Clonazepam0,5mgfue el mes de marzo
con 592 (16,51%) prescripciones reportadas, también se
observa que no hubo una mayor diferencia entre las
frecuencias de los meses reportados. Se observa que
durante el periodo de enero a julio del 2010, el mes que
mayor reporte hizo del consumo de Clonazepam 2.0 mg
fue el mes de mayo con un 17,27%, también se observa
que no hay una diferencia significativa en la frecuencia
de los reportes de prescripciones por mes. Se observa la
evolución mensual del prescripción de Clonazepam
2,0mg, el mes que más reportes hizo durante el periodo
de enero a julio del 2010 fue el mes de mayo con un
17,27%.
Tabla 1 Cumplimiento de los requisitos legales para la prescripción de
Clonazepam.
Ítem
Prescripciones que
cumplen
Prescripciones que NO
cumplen
Régimen del SGSS
18 [0,70%]
2401 [99,30%]
Tipo de Institución
622 [25,70%]
1798 [74,30%]
Edad del paciente
1777 [73,50%]
642 [26,50%]
Especialidad del
prescriptor
1905 [78,80%]
514 [21,20%]
Genero del paciente
2410 [99,60%]
9 [0,40%]
Fuente: Datos del Estudio
En cuanto al cuanto cumplimiento de los requisitos
legales exigidos para la prescripción de medicamentos
de control especial según lo establecido en la Resolución
1478 de 2006. Se observó que el ítem que menos
diligencian los médicos son el régimen SGSS al cual está
afiliado el paciente con un porcentaje 99,3%
prescripciones, Tipo de institución de afiliación con un
porcentaje del 74.3% prescripciones.
En cuanto a la frecuencia de 20 a 40 días es la mayor
prevalencia de tiempo en días de prescripción de
Clonazepam con un porcentaje del 90%, para aquellas
prescripciones que contenían periodo menor de 20 días
tuvo un porcentaje menor al 4%.
DISCUSIÓN
Se observa que la prevalencia sobre la prescripción de
Clonazepam, predominó en el sexo femenino con un
54,57% sobre el masculino con 45,06%. Estos resultados
coinciden con los reportados en estudios realizados en
Cuba (11,12), México (6), Chile (13,14) y España (14)
donde también se evidenciaba una mayor prevalencia
de prescripciones en mujeres que en hombres.
Se puede observar que en los resultados la mayor
parte de las prescripciones fueron realizadas por el
médico general con un 47%, seguido de Psiquiatras con
un porcentaje del 28,44% y neurólogos con el 2,15%.
Estos resultados coinciden con el estudio realizado por
Cifuentes M. y Cols. (15) donde se observaba una similar
distribución entre las especialidades de prescriptores
más frecuente y con el estudio hecho por Milazzo J. y
Cols(16) donde observaron que la mayor parte de
prescripciones de benzodiacepinas eran realizadas por
médicos generales.
Se observa que los diagnóstico más frecuentes
asociados a la indicación de Clonazepam a nivel
ambulatorio fueron Esquizofrenia paranoide, trastorno
12,39%
12,21%
11,53%
10,56%
7,87%
7,00%
6,07%
4,63%
3,88%
3,27%
0,00%
2,00%
4,00%
6,00%
8,00%
10,00%
12,00%
14,00%
F200 F412 Z760 F419 G409 G470 F209 F339 F329 F413
14,34%
14,64%
16,51%
13,05%
14,45%
13,95%
13,05%
12,75%
14,51%
14,76%
14,07%
17,27%
15,67%
10,98%
EN ERO FE BR ERO MA RZ O AB RI L MA YO J U NIO JU LI O
Clonazepam 0,5mg Clonazepam 2,0mg
14 González J, Ruidíaz K, Hernández O, Borges D.
Cienc. innov. salud. Enero - Junio 2015; 3 (1): 10-15. Universidad Simón Bolívar (Col).ISSN: 2344-8636
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ansioso depresivo, epilepsia e insomnio, confirmando los
resultados hallados en estudios acerca del uso de
benzodiacepinas (6,11,14) en los cuales el mayor
porcentaje de prescripciones se daba en estas mismas
patologías. Cabe destacar que en 12% el diagnóstico que
aparecía en los recetarios era consulta para repetición
de receta (Z760), el cual no constituye un diagnóstico de
estudio a menos que esté asociado a otro diagnóstico,
también destacamos que en un 0,51% el diagnóstico fue
hipertensión arterial, y no existe evidencia de que este
fármaco aporte algún beneficio a esta indicación.
Según lo observado en el estudio se encontró que el
régimen del SGSS es el requisito de la prescripción que
menos tienden a llenar los prescriptores. Durante este
estudio se encontró que 99,3% de las prescripciones no
reportaron el régimen al cual pertenece el paciente,
también se pudo determinar que el tipo de institución al
que pertenece el paciente es el segundo requisito que
menos tienden a llenar los prescriptores con un
porcentaje de 74,3%. Vemos pues que los porcentajes
de incumplimiento de estos requisitos son altos y que
sin embargo, los medicamentos son dispensados sin
tener en cuenta el no cumplimiento de lo establecido en
la resolución 1478 del 2006.
Según las guías de tratamiento consultadas en el
Centro Atención de Rehabilitación Integral E.S.E. CARI, el
tratamiento ambulatorio de la esquizofrenia paranoide
incluye el uso de benzodiacepinas solo en el caso de que
el paciente presente insomnio o ansiedad y en tal caso,
el medicamento de elección es el lorazepan, por tal
razón en el tratamiento de la esquizofrenia, el uso del
Clonazepam sólo es justificado como coadyuvante a
sintomatologías secundarias a la esquizofrenia y en los
casos de urgencia si el paciente presenta agitación para
lo cual se utiliza Clonazepam 2mg cada 6 a 8 horas (17).
En cuanto a los trastornos de ansiedad, según la
Asociación Colombiana de Neurología, el uso de
benzodiacepinas está indicado en casos urgencia o
cuando existe riesgo para el paciente por inminente
pérdida laboral o académica, utilizándose dosis que van
desde 0.5 mg/día hasta los 6 mg/día. A nivel
internacional se recomienda el uso de benzodiacepinas
de acción corta y por un periodo de tiempo que no
exceda las 4 semanas de tratamiento, y cuando sea
crucial el control rápido de los síntomas o mientras se
espera a la respuesta del tratamiento con antidepresivos
o TCC, además se recomienda que durante el
tratamiento de la ansiedad conviene asociar
Benzodiacepinas (de acción inicial rápida) con
antidepresivos (acción diferida), por lo cual el
Clonazepam al ser una benzodiacepina de acción larga
no estaría recomendada, por lo general se recomienda
el uso de Alprazolam y Bromazepam(18).
Dado que la fuente de información de este estudio de
prescripción-indicación de Clonazepam se basó en la
información procedente de los recetarios oficiales
reportados a la secretaria de salud del departamento del
Atlántico, por lo cual es una limitante del estudio ya que
estos no contemplan la información clínica global del
paciente. Durante este estudio se hizo la comparación
de la adecuación de la prescripción basadas en guías
reconocidas.
Se observa que los diagnósticos inadecuados para la
prescripción de Clonazepam fueron los siguientes: otros
trastornos de ansiedad mixto (F413), Esquizofrenia
Paranoide (F200), Trastorno ansioso depresivo (F412),
Trastorno de ansiedad no especificada (F419), Epilepsia
tipo no especificada (G409), Insomnio (G470),
Esquizofrenia no especificada (F209), Trastorno
depresivo recurrente no especificado (F339), Trastorno
depresivo no especificado(F329),episodio depresivo no
especificado (F413), Hipertensión esencial primaria
(I10X), y otros diagnósticos
Durante el estudio se analizaron un total de 2419
prescripciones de las cuales 103 (4,26%) prescripciones
resultaron adecuadas y 2316 (95,74%) prescripciones
fueron inadecuadas en relación a la indicación del
medicamento.
AGRADECIMIENTOS
Al profesor Henry González Torres, Bio, Esp. Estad. Apl., MSc (Cand)
Bio – GenPop, Coordinador de Investigaciones del Programa de
Medicina de la Universidad Simón Bolívar por los aportes y
correcciones de este artículo.
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representan la opinión oficial de la Universidad Simón Bolívar, la Revista Ciencia e
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