Neurological disorders in pregnancy: literature review
Trastornos neurológicos en el embarazo: revisión de la
literatura
Submitted 14 Jan 2019
Accepted 12 Apr 2019
Published 17 May 2019
Editor in chief
Isaac Kuzmar
editor@revcis.com
Corresponding author
Andrés Felipe Munive-
Beltrán
amuniveb@unicartagena.edu.co
DOI 10.17081/innosa.65
Andrés Felipe Munive-Beltrán
1
,Andrea Ardila-Sáenz
1
,Karen Muñoz-Báez
1
,Yancarlos
Ramos-Villegas
1
,Hugo Corrales-Santander
2
,Luis Rafael Moscote-Salazar
1
,Loraine de Jesús Quintana
Pájaro
1
1
Universidad de Cartagena, Cartagena, Colombia
2
Universidad del Norte, Barranquilla, Colombia
ABSTRACT
Neurological disorders represent a large number of conditions that can affect the proper
development of pregnancy, which have a
high rate of morbidity and mortality in these
patients representing a high obstetric risk. Among these disorders are epilepsy,
preeclampsia, eclampsia, stress, HELLP syndrome and migraine, to name a few. To
prevent the onset or any of these symptoms, it is important to plan and have an adequate
control of pregnancy, allowing to be aware of the alterations in the health of the mother as
well as the fetus.
RESUMEN
Los trastornos neurológicos representan un gran número de condiciones que pueden
afectar
el
desarrollo
apropiado
del
embarazo,
los cuales tienen un alto índice de
morbimortalidad en estas pacientes representando un alto riesgo obstétrico. Entre estos
trastornos se encuentran la epilepsia, preeclampsia, eclampsia, estrés, síndrome de
HELLP y migraña, por mencionar algunos. Para prevenir la aparición o de cualquiera de
estos síntomas, es importante planificar y tener un control adecuado del embarazo,
permitiendo estar al tanto de las alteraciones de la salud de la madre como del feto.
Keywords
:
Pregnancy; epilepsy; pre-eclampsia; eclampsia; migraine
Palabras clave
:
Embarazo; epilepsia; preeclampsia; eclampsia; migraña
How to cite this article: Ardila-Sáenz A, Munive-Beltrán A, Herrera R, Muñoz-Báez K. Quintana-Pájaro L, Ramos-Villegas Y, Corrales-Santander H. Moscote-
Salazar L. Trastornos neurológicos en el embarazo: revisión de la literatura. Ciencia e Innovación en Salud. e64:1-12 DOI 10.17081/innosa. 65
Copyright
2019 Munive-Beltrán
1
et
al.
I. INTRODUCCIÓN
En el año 2016, los trastornos neurológicos ocuparon el segundo lugar en defunciones
maternas indirectas, el Royal College of Obstetrics and Gynecology desarrolló nuevos
lineamientos con respecto al tratamiento de la epilepsia durante la gestación, puesto que
es el trastorno neurológico más común, con lo cual se podría contribuir a reducir la
mortalidad materna (1).
La epilepsia contribuye a mayor riesgo de alteraciones obstétricas, como bajo peso al
nacer, retraso en el desarrollo, mortalidad perinatal, hemorragia obstétrica y preeclampsia
(PE) (2). Otro factor de importancia durante el periodo de la gestación es el estrés, la
adaptación y la regulación del mismo, el resultado de los factores estresantes está
relacionado con la circunstancia, duración, genética y características personales de cada
individuo(3). Diferentes estudios evidencian el efecto negativo que tiene el estrés en el
desarrollo fetal, y establecen que estos productos son más propensos a enfermedades
incluyendo alteraciones cardiometabólicas en la adultez (4).
Dentro de los trastornos hipertensivos del embarazo se encuentra la preeclampsia, que
ocurre después de la semana 20 de gestación y amenaza significativamente al 5% de
los embarazos, anualmente, es responsable de más de 60 mil muertes maternas y poco
más del 70% de esas defunciones son de origen neurológico: secundarias a edema
cerebral, eclampsia y hemorragia intracraneal (5). Los eventos cerebrovasculares causan
infartos o isquemias en el tejido cerebral el cual representa un alto porcentaje de morbi-
mortalidad a corto y largo plazo (1, 5, 6).
En cuanto a la esclerosis múltiple, la mayoría de las gestaciones tiene poco o no
manifiesta modificaciones en la enfermedad, posiblemente se deba a los cambios
originados en el sistema inmunitario durante el embarazo como el aumento en la
expresión de moléculas encargadas de la tolerancia inmunológica e interferón-? CD4 (7).
Por otra parte, se ha visto aumento de las recaídas en un 30% después de 3 meses del
parto y pasado 10 meses se normaliza, las mujeres con esclerosis múltiple avanzada, a
medida que continúa el embarazo, aumentan la espasticidad y el deterioro de la
movilidad (6). Durante el embarazo se ha notado un aumento en los dolores de cabeza,
se espera que estos disminuyan en los siguientes dos trimestres, a pesar de ellos, en el
último trimestre pueden aparecer un nuevos episodios (8). Por otro lado, las madres que
padecen migraña han demostrado tener un mayor riesgo de padecer trastornos
hipertensivos (6).
Los trastornos neurológicos durante el embarazo es una condición seria y frecuente que
no solo se limita a afectar la vida gestacional, sino que puede tener consecuencias el
2 de 1.
resto de la vida (9). De manera pragmática, se agruparon los trastornos neurológicos que
ocurren en el periodo gestacional en: epilepsia y embarazo, estrés y embarazo,
preeclampsia y eclampsia, síndrome de HELLP, ECV, Esclerosis múltiple y migraña.
II. REVISIÓN
CAMBIOS FISIOLÓGICOS EN EL SNC DURANTE EL EMBARAZO
Durante el periodo de gestación se llevan a cabo múltiples cambios fisiológicos,
posiblemente uno de los cambios más significativos es la variación que se produce a
nivel del sistema inmune, el cual permite lograr un adecuado embarazo, puesto que la
mujer se encuentra vulnerable frente a enfermedades, incluyendo trastornos mentales
(10).
Durante el periodo gravídico, la progesterona aumenta 20 veces sus niveles séricos,
aumentando la sensibilidad neural a los anestésicos, por lo cual, la gestante necesita
menos anestésico local para obtener igual grado anestésico vía epidural o espinal (11).
TRASTORNOS NEUROLÓGICOS
Las alteraciones neurológicas pueden ser influenciadas por la gestación, ya sea que se
manifiesten de Novo o sean exacerbadas por la misma (1). No es infrecuente los cuadros
neurológicos en
patologías durante el embarazo, de hecho, el 50% de las pacientes
hospitalizadas en cuidados intensivos manifiesta una enfermedad neurológica (12).
Uno de las disyuntivas que más se destacan es la elección del tratamiento
farmacológico, el objetivo es encontrar una terapia que otorgue el mejor dominio de la
enfermedad y el menor efecto negativo en el feto, ya que múltiples medicamentos usados
en neurología tienen propiedades teratogénicas (12).
EPILEPSIA Y EMBARAZO
La epilepsia se caracteriza por presentar periodos crisis convulsivas recurrentes, este
trastorno neurológico tiene una incidencia mundial de 40 a 80 por 100.000 habitantes al
año. Alrededor del 40% de las mujeres que manifiestan esta patología se hallan en edad
reproductiva, lo que sugiere que este trastorno durante la gestación sea frecuente con un
0.3 a 0.7% de prevalencia (2).
En una investigación en el reino unido sobre mortalidad materna, 14 de 261 defunciones
maternas estuvieron asociadas a trastornos epilépticos; casi la totalidad de las 14
muertes incluyeron a madres que abandonaron la medicación imprudentemente (1). 2/3
3 de 12
de estas pacientes no presentarán cambios en la periodicidad de los ataques epilépticos
durante la gestación y una de cada seis padecerá empeoramiento, por otro lado, una de
cada seis experimentará mejoría. Existe del 2-4% de posibilidad de sufrir un ataque
periparto, posiblemente por los factores estresantes a los que se encuentra expuesta (7).
Con respecto a las causas, la mayoría es idiopática, pero existen causas secundarias en
las que se encuentran tumores, traumas, cirugías previas, síndrome antifosfolípidos,
eclampsia, púrpura trombocitopénica, trombosis sinusal cerebral, ECV, hipoglucemia y
desequilibrio electrolítico (1). Se ha determinado que esta patología se encuentra
vinculada con más tasas de alteraciones congénitas, relacionado primordialmente a los
efectos de los fármacos antiepilépticos en el útero, también se incluyen aborto
espontáneo, parto prematuro, cesárea, HPP e ingreso a UCI neonatal (13).
Los medicamentos para la epilepsia son teratogénicos, por esta razón es importante
evaluar los beneficios y los efectos negativos; se utilizan medicamentos como ácido
valproico y carbamazepinas; los defectos congénitos abarcan las alteraciones del tubo
neural, defectos cardiacos, fisuras orofaciales, hipertelorismo, uñas hipoplásicas, entre
otros (1).
ESTRÉS Y EMBARAZO
El embarazo es un estado complicado, activo y enérgico, las variaciones en la psicología
materna originan una lluvia de reacciones, en las cuales se incluyen cambios en la
circulación sanguínea del útero y modificaciones sensoriales intrauterinas posiblemente
percibidas por feto (14).
El estrés puede definirse como una condición en la que existe una desarmonía en el ser,
y se caracteriza porque la homeostasis se encuentra amenazada por factores
estresantes (estímulos internos o externos), por lo que se acciona el sistema endocrino,
inmunológico y nervioso, generando la respuesta al estrés (3). Los factores estresantes
pueden influir en el desarrollo de algunas alteraciones fetales como patologías
psiquiátricas o físicas (4). Durante los periodos de estrés se secreta glucocorticoides, los
cuales probablemente sean capaces de penetrar la barrera placentaria y transmitan los
efectos del estrés al producto de la gestación, no obstante, esto es una teoría (15).
Un estudio prospectivo aportó evidencia sobre la relación que existe entre el estrés
materno y las medidas antropométricas del neonato desfavorables al nacer, estas
experiencias estresantes se vincularon con una disminución en la longitud, peso al
nacer, perímetro cefálico y, cuando el estrés prenatal es más intenso, se asoció con una
reducción de la duración del tiempo de la gestación (4). En otro estudio experimental con
roedores se evidenció que el estrés materno incita perturbaciones en el producto a nivel
4 de 12
de la corteza orbitofrontal y cingulada anterior, zonas del cerebro encargadas de la
atención y la memoria de trabajo, sin embargo, quedan dudas de esta presunción en
seres humanos (16).
PREECLAMPSIA Y ECLAMPSIA
La preeclampsia es una afección que ocurre en el embarazo al pasar las 20 semanas de
gestación, es responsable de complicar alrededor del 5% de los embarazos a nivel
mundial y la incidencia es 7 veces mayor en países en vía de desarrollo con respecto a
los industrializados (5).
Para favorecer al diagnóstico oportuno, hay que tener en cuenta los factores de riesgo y
establecer las madres que se encuentran en bajo o alto riesgo, estos pueden ser: falla
renal crónica, antecedente de preeclampsia, HTA en el embarazo, diabetes,
enfermedades autoinmunes, y otros factores como embarazo a los 40 años, obesidad,
antecedentes familiares de PE, entre otros (17).
Se encontrarán otros hallazgos como daño a órganos maternos, entre los cuales está la
insuficiencia hepática, falla renal, complicaciones neurológicas, alteraciones
hematológicas (Hemolisis, trombocitopenia) y complicaciones a nivel uterino y placentario
(9,18).
Durante una gestación normal, el feto iguala algunas características endoteliales
maternas, este proceso no ocurre en la PE. El inicio de la fisiopatología ocurre con una
reorganización anómala de las arterias espirales en la comunicación materno
placentaria, el cual conlleva a la placenta a un estado hipóxico-isquémico por una
reducción de la perfusión causada por la invasión anormal del trofoblasto en dichas
arterias, esto conlleva a una liberación de citoquinas inflamatorias como la IL-6, especies
reactivas de oxígenos (ROS) y factor anti-angiogénico sFlt-1. Se producen alteraciones
en la fisiología cardiovascular que, junto a los procesos isquémicos placentarios, se
origina las repercusiones cerebrovasculares: disminución en la regulación
cerebrovascular, aumento de la presión en la perfusión cerebral (hiperperfusión),
aumento en la permeabilidad de la BBB y aumento del líquido cerebral con desbalance
electrolítica en el LCR. Las consecuencias mortales para la vida, comprende las
hemorragias intracerebrales, el edema cerebral, las convulsiones por eclampsia y
lesiones en la sustancia blanca. También se produce déficit en la memoria de la madre
incluyendo retraso en el recuerdo, problemas de memoria auditiva y verbal y velocidad
de procesamiento deficiente. Con respecto a la conducta y comportamiento se encuentra
la ansiedad, depresión y estrés postraumático (5, 18, 19). Ver Gráfico 1.
5 de 12
La eclampsia es una complicación cerebral aguda de la preeclampsia, esta se presenta
como una convulsión tónico-clónica o cualquier alteración del estado mental,
investigaciones plantean que esta condición se produce por encefalopatía hipertensiva o
por vasoespasmo cerebral (7). Uno de los sistemas perjudicado más endeble es el
cerebro, por esto,
además de las convulsiones, puede haber apoplejía, hernia y edema
cerebral, poniendo en estado crítico a la embarazada incluso a largo plazo. Las
alteraciones cerebrovasculares como hemorragias y edema, causan la muerte de manera
directa, siendo responsables del 40% de fallecimientos en las gestantes (9).
6 de 12
Gráfico 1.Repercusiones neurológicas y consecuencias de PE en la madre. Adaptado de: (5,18,19)
SÍNDROME HELLP
El Síndrome HELLP es una de las complicaciones más serias y frecuentes de los
trastornos hipertensivos del embarazo, se ha observado en pacientes que padecen de
enfermedades como preeclampsia, eclampsia e hipertensión gestacional
(20) . Este puede ocurrir tanto en el embarazo como en el puerperio, y ocurre en el 0.5 al
0.9 % de todos las gestaciones, además en el 10-20% de sus casos viene acompañado
con preeclampsia severa (21). La edad también se ha relacionado con la aparición de
este síndrome, teniendo un mayor riesgo de aparición en mujeres entre los 20 y los 34
años. La mortalidad materna asociada a este se encuentra entre un 1-24% y la
perinatal
aproximadamente en 40% (22).
El síndrome de HELLP presenta síntomas como hipertensión arterial, disfunción renal y
hemólisis microangiopática, sin embargo, su principal manifestación clínica es la triada:
hemólisis, aumento de las enzimas hepáticas y trombocitopenia (disminución de los
niveles de plaquetas en la sangre), causada por la actividad inflamatoria sistémica que
afecta la disfunción de las células endoteliales maternas (20, 22).
1.
La hemólisis es la principal característica de estas pacientes, presentando una
alteración de la morfología de los glóbulos rojos, además de un aumento en los niveles
de la deshidrogenasa láctica sérica ? 600 U/L y bilirrubinas totales ? 1.2 mg/dL, junto a un
descenso de la hemoglobina, hematócrito, y la hepatoglobina sérica (20, 21).
2.
La elevación de las enzimas hepáticas se ve demostrada con un aumento en los
niveles de aspartato transaminasa, alanina transferasa y deshidrogenasa láctica sérica,
dependiendo de los niveles séricos que maneje cada laboratorio deberá informarse o no
acerca de este síndrome (20, 21).
3. Por último, la diminución del conteo de plaquetas define el síndrome en HELLP
clase-tipo 1, cuando el conteo plaquetario es ? 50,000/UL; HELLP clase-tipo 2, con
concentraciones de plaquetas entre 50,000 y 100,000/UL; y HELLP clase-tipo 3, cuando
las plaquetas se encuentran entre 100,000 y ? 150,000/ UL (20, 21).
Se usan dos sistemas para realizar el diagnóstico del Síndrome HELLP, el sistema de
clasificación Tennessee, Sibai que dispone de parámetros estrictos en los que la
hemólisis intravascular se diagnostica por frotis de sangre periférica anormal, aumento de
bilirrubina sérica (? 20.5 ?mol / L o ? 1.2 mg / 100 mL) y niveles elevados de LDH (>600
unidades / L (U / L)
7 de 12
y el sistema tripe clase de Mississippi en el que HELLP clase 1 y clase 2 están asociadas
con hemólisis (LDH> 600 U / L) y concentración elevada de AST (? 70 U / L), mientras
que la clase 3 requiere solo LDH> 600 U / L y AST ? 40 U / L, además del recuento de
PLT específico. A pesar de estos sistemas, los requisitos exactos para el diagnóstico del
Síndrome HELLP aún son confusos y contradictorios para diferentes autores (21).
El síndrome HELLP puede causar complicaciones tanto para el neonato, como para la
madre, entre estas la eclampsia, ruptura hepática, edema cerebral y pulmonar. Siendo
algunas de estas poco probables de ocurrir, pero altamente mortales, como la rotura
espontánea de un hematoma subcapsular de hígado en el embarazo (21).
El tratamiento indicado para estas pacientes es hospitalizarlas y evaluarlas
inmediatamente (20). En caso de Preeclampsia deberán tratarse como protocolo de
preeclampsia severa y ser tratadas con antihipertensivos, además se debe administrar
sulfato de magnesio para evitar las convulsiones, aunque el tratamiento definitivo es la
interrupción del embarazo (21).
EVENTO CEREBROVASCULAR
Los cambios fisiológicos del embarazo ya mencionados anteriormente pueden afectar la
probabilidad de sufrir un accidente o enfermedad cerebrovascular, la cual se define
como una lesión neurológica aguda causada por un infarto o una isquemia tras la
embolización, oclusión o ruptura de un vaso (5, 6, 23). Esta representa un porcentaje alto
en la morbilidad y la mortalidad materna, y su incidencia ha sido relacionada con
diferentes factores de riesgos como el aumento de la edad materna (6, 9).
El ataque cerebrovascular isquémico (no hemorrágico) se da mayoritariamente en las
arterias cerebrales medias y se produce por lo general en el tercer trimestre o en el
puerperio, además, se ha asociado con el padecimiento de otras enfermedades como
preeclampsia, eclamspia y otras causas menos frecuentes pero presentes en el
embarazo como arritmias, enfermedad de la válvula mitral, embolia paradójica a través
de un defecto del tabique auricular, síndrome antifosfolípido o una vasculitis subyacente
(6). Para el diagnóstico de este se puede usar la resonancia magnética, tomografía o
angiografía, las cuales permiten diferenciar la hemorragia del infarto, y su tratamiento
incluye 75 mg de aspirina al día, que se debe continuar después del parto (6, 23).
En cambio el ataque cerebrovascular isquémico (hemorrágico) que es poco común en
mujeres no fértiles, presenta un aumento de su incidencia en las mujeres en gestación,
se asocia a todos los trimestres del embarazo y solo se trata, por lo general, con una
intervención neuroquirúrgica (6).
8 de 12
ESCLEROSIS MÚLTIPLE
La esclerosis múltiple es un trastorno inflamatorio desmielinizante del sistema nervioso
central (SNC), en el que causa lesiones que producen inflamación en áreas de la materia
blanca de este, en partes distribuidas al azar llamadas placas (6,24). Por lo general
estas lesiones se dan en el cerebro, nervios ópticos o medula espinal, y se caracterizan
ya sea por ser recurrentes o crónicas progresivas (6).
La esclerosis no se considera una contraindicación para el embarazo ya que, en la
mayoría de casos, el embarazo tiene pocos o ninguna consecuencia por la condición ni
causa algún efecto sobre esta, además, el riesgo de recaída se ve disminuido durante el
tercer trimestre, debido a los cambios del sistema inmune durante el embarazo, como el
aumento de la producción de moléculas que promueven la tolerancia e interferón-? CD4.
(7) Aunque cabe resaltar que también se ha observado un aumento en el riesgo de
recaídas del 30% en los 3 meses después del parto, la cual se normaliza pasados diez
meses del parto (6). También se cree que, en las mujeres con esclerosis avanzada,
puede aumentar la espasticidad y deterioro de la movilidad a medida que avanza el
embarazo, así mismo, aquellas que padezcan de vejiga neurogénica (síntoma muy
común en la esclerosis múltiple) se encuentran más expuestas a infecciones y se deben
tratar inmediatamente con antibióticos (6).
El tratamiento para la esclerosis en el embarazo tiene dos objetivos, reducir la frecuencia
de ataques y prevenir o retrasar los déficits neurológicos permanentes, para esto se han
usado una serie de medicamentos clave conocidos como terapias modificadoras de la
enfermedad (DMT) que deben ser usados un mes antes de la concepción, en el
embarazo y en la lactancia (7). Por lo general, el medicamento más usado es el acetato
de glatiramer (FDA Categoría B), el uso de natalizumab no mostró un gran riesgo de
efectos negativos, el interferón gama (FDA Categoría C) se asoció con parto prematuro y
los glucorticoides los cuales, a pesar de que se pueden usar en el primer trimestre, se
recomienda evitar su uso; por último, los ataques agudos se manejan con altas dosis de
esteroides y, en recaídas graves, se puede usar inmunoglobulina intravenosa (IgIV) o
plasmaféresis (25).
9 de 12
MIGRAÑA
La migraña es un desorden crónico del sistema nervioso que se caracteriza por la
aparición de episodios recurrentes de dolor de cabeza, además de síntomas visuales o
sensoriales antes del dolor de cabeza, náuseas y / o vómitos y fotofobia, incluso se
puede acompañar de síntomas menos comunes como afasia y la hemianopsia (ceguera
de la mitad del campo visual) (26, 27).
La incidencia de la migraña se ha relacionado con las mujeres después de la pubertad,
debido a que ciertos influjos hormonales pueden desencadenar mecanismos que
producen vasodilatación, liberación de serotonina, activación de los receptores de n-
metil-D-aspartato (NMDA) y estimulación del sistema nervioso central y periférico, por lo
que el uso de estrógenos para tratar migrañas relacionadas con la estimulación hormonal
ha sido exitoso (7, 27).
En el embarazo, por lo general se ha demostrado un aumento en la frecuencia de
los episodios de dolores de cabeza durante el primer trimestre, sin embargo, se espera
que en los siguientes dos trimestre haya una diminución de estos, aunque en algunos
casos puede aparecer un aura de nuevo inicio en estos últimos (28). Además,
se ha demostrado que las pacientes embarazadas que padecen de migraña tienen un
mayor riesgo de sufrir alguno de los trastornos hipertensivos del embarazo (6).
Aquellas mujeres que padecen de migraña, se recomienda dejar de usar cualquier tipo
de medicamento preventivo e identificar agentes desencadenantes (como el queso,
chocolate, vino, etc) (7). En caso de que se necesite el uso de fármacos, el acetaminofén
o
paracetamol se han considerado la primera línea de terapia para la migraña en el
embarazo ya que no se han visto asociados a algún tipo de riesgo para el feto, otro tipo
de medicamentos frecuentemente usados para tratar la migraña moderada o severa en
el embarazo son los triptanos y, como son pocos los estudios de los efectos de estos en
el embarazo, son considerados fármacos de categoría C; ya por último, en caso de
ataques de migraña leves o moderados el uso de AINES como aspirina, ibuprofeno y
naproxeno son opciones en el tratamiento (27).
III.
CONCLUSIÓN
Durante el embarazo las mujeres se encuentran sujetas a una serie de cambios
fisiológicos, adaptando al organismo a las nuevas funciones que debe realizar para llevar
a cabo un embarazo satisfactorio. Sin embargo, como cualquier persona, se encuentran
expuestas al padecimiento de trastornos neurológicos como preeclampsia, eclampsia,
síndrome de HELP, esclerosis múltiple, migraña, estrés, entre otros. Estos representan
una alta tasa de morbimortalidad materna y pueden causar consecuencias negativas en
la madre, feto o incluso en ambos. Algunos de los cambios del organismo de la mujer
durante el embarazo, predisponen o aumentan el riesgo de presentar algunos de estos
trastornos. La comunicación y una buena planeación del embarazo son la clave para
prevenir la aparición de estas patologías, además de asistir sin falta y a tiempo a las
diferentes consultas médicas recomendadas durante este periodo.
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