Acromegalia and hypofisarian adenomas: a review of literature
Acromegalia y adenomas hipofisarios: una revision de la
literatura
Submitted 18 Jan 2019
Accepted 22 Aug 2019
Published 26 Oct 2019
Corresponding author
Paola Caamaño
Villafañe
pao-cv28@hotmail.com
DOI 10.17081/innosa.76
Copyright
2019 Caamaño-
Villafañe
1
et al.
Distributed under
Creative Commons CC-
BY 4.0
Paola Caamaño-Villafañe
1
, Sihara Gil-Barrera
1
,Yancarlos Ramos-Villegas
1
, Hugo Corrales-
Santander
2
, Alfonso Pacheco-Hernandez
1
, Yelson Alejandro Picón Jaimes1, Luis Rafael Moscote-
Salazar
1
1
Universidad de Cartagena, Cartagena, Colombia
2
Universidad del Norte, Barranquilla, Colombia
ABSTRACT
La acromegalia es una condición que engloba determinadas manifestaciones clínicas
ocasionadas por altos niveles séricos de la hormona del crecimiento que, en la
mayoría de los casos, es debida a la presencia de adenomas hipofisarios. La
temprana sospecha clínica de esta entidad y su oportuno diagnóstico permite que el
tratamiento genere tasas altas de remisión de la enfermedad. Los productores de la
hormona de crecimiento representan del 10 al 25%, sus manifestaciones clínicas
inespecíficas, sumadas al comportamiento insidioso de la enfermedad, conducen
a retraso en su diagnóstico y tratamiento, de tal forma que la sospecha de esta
condición en el comienzo de aparición de signos y síntomas resulta relevante para
disminuir su morbilidad.
RESUMEN
Acromegaly is a condition that includes certain clinical manifestations caused by high
serum levels of growth hormone that, in most cases, is due to the presence of
pituitary adenomas. The early clinical suspicion of this entity and its timely
diagnosis allows the treatment to generate high rates of remission of the disease. Growth
hormone producers account for 10 to 25%, its unspecific clinical manifestations,
added to the insidious behavior of the disease, lead to a delay in its diagnosis and
treatment, in such a way that the suspicion of this condition at the beginning of the
appearance of signs and symptoms is relevant to decrease its morbidity.
Keywords: acromegaly; Growth Hormone-Secreting Pituitary Adenoma; tumor
Palabras clave
:
acromegalia; adenoma Hipofisario Secretor de Hormona del Crecim;
tumor
How to cite this article: Caamaño-Villafañe P, Gil-Barretoa S, Ramos-Villegas Y, Acromegalia, Corrales-Santander H, Pacheco-Hernandez A,
Moscote-Salazar L. Acromegalia y adenomas hipofisarios: una revision de la literatura. Ciencia e Innovación en Salud. 2020. e76:1-9. DOI 10.17081/
innosa. 76
Editor in chief
Isaac Kuzmar
editor@revcis.com
I.INTRODUCCIÓN
Las neoplasias adeno-hipofisarias son tumores de naturaleza benigna que tienen su
origen en grupos celulares de la hipófisis anterior, corresponden al tipo de tumor más
frecuente que ocupa la silla turca y es el tercer tipo de tumor intracraneal que
habitualmente se presentan en la cavidad, constituyendo el 10-15% de las mismas (1,
2). La prevalencia mundial exacta no ha sido definida con certeza por su
característica silente, sin embargo, estudios en el campo de la radiología y medicina
forense sugieren que es de aproximadamente 20% (2). Estos tumores, se manifiestan
clínicamente por compresión de estructuras adyacentes por ‘’efecto de masa’’ y
su funcionalidad hormonal, lo que lleva al clínico a sospechar de ellos (1). Los
adenomas pituitarios han sido clasificados según diversas características, la OMS, por
su parte, ha optado por hacer un enfoque más amplio al reconocer en el 2017,
con la revaluación de su clasificación previa, el rol de los factores de transcripción en
la diferenciación de estirpes de células tumorales, las células de origen y su secreción, y
la posible tumorogénesis del adenoma, como se muestra en la tabla 1, contemplando que
algunos, como el adenoma somatotropo escasamente granulado, adenoma corticotrofo
silencioso, adenoma de células de Crooke, adenoma lactotrofo en la población
masculina, y el adenoma plurihormonal Pit-1 positivo, tienen un comportamiento clínico
más agresivo (1).
La acromegalia es una enfermedad caracterizada por una excesiva y acelerada
secreción de hormona de crecimiento (GH) y factor de crecimiento insulínico 1 (IGF-1),
regulador
de la homeostasis del hueso, que en un 98% de los casos es debido a
tumores hipofisiarios hipersecretores y, mucho menos frecuente, a producción ectópica,
lo que conlleva a un crecimiento anormal del esqueleto y de los tejidos blandos, la
misma condición en los niños es conocida como gigantismo (3). A pesar de que la GH
ejerce su acción de modo directo sobre las células esqueléticas blancos, la mayor
proporción de sus acciones son mediados por IGF-1 y se encuentra regulada por
la hormona paratiroidea (3). Sin embargo, la relevancia clínica de estas hormonas
radica en el hecho que el aumento desproporcionado de las mismas puede afectar la
dinámica ósea, produciendo manifestaciones clínicas típicas como la acromegalia y el
gigantismo (3,4)
II.
EPIDEMIOLOGÍA
Los tumores más frecuentes de la silla turca en la vertiente endocraneal del esfenoides
son los adenomas hipofisarios, constituyendo el 10% de la totalidad de neoplasias en el
sistema nervioso y el 25% de las que son resecadas quirúrgicamente, el porcentaje de
aquellos resecados aumenta debido a los avances en el área de la imagenología y
medicina forense y la concientización por parte del clínico en su sospecha, aunque la
2 de 9
mayoría son incidentalomas, sin importancia clínica funcional y están presentes a lo largo
de la vida (1). Los adenomas pituitarios de significancia clínica se evidencian en 1/1100
en la población general, en orden de frecuencia el prolactinoma ocupa el primer puesto
con una presentación entre el 50-60% de los casos, seguido del adenoma productor de
hormona de crecimiento o somatotrofo con 10-25% y el adenoma de células corticotropas
en un 5-10%, el menos frecuente es el tirotropinoma con una presentación menor del 1%
(6).
Con respecto a la presentación clínica del tumor productor de GH, la acromegalia es una
condición rara y un 95% de los casos es producto de un tumor pituitario secretor
de naturaleza benigna (7). Se presenta de la misma manera en el género
masculino y femenino con una edad media al momento de la confirmación diagnóstica
entre 40 a 50 años (hasta el 5% de los casos en menores de20 años), y como
su evolución y progresión es lenta, la enfermedad es diagnosticada después de 5
años o más después de su inicio (7).
El 15% de los pacientes con características acromegálicas, recurren a los servicios de
salud para modificación de sus facciones faciales, entre estos se encuentra el
pronunciamiento típico de los rasgos cutáneos (agrandamiento de la nariz y orejas),
manos y pies, el engrosamiento del surco frontal, los labios, las arrugas en la piel y
pliegues nasolabiales y el prognatismo de la mandíbula, lo que conlleva a oclusión dental
desfavorable, a menudo muy relacionada con enfermedades sistémicas y tumorales. El
gigantismo, una condición con similar etiopatogenia, que ocurre en niños y
jóvenes representa el 5% de los casos (7).
III. MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Debido al retraso en el diagnóstico de la enfermedad por la clínica inespecífica y el curso
insidioso de la acromegalia es relevante sospechar de esta entidad en pacientes
que presenten la sintomatología típica o inespecífica (ver Tabla 2) para el
diagnóstico y manejo oportuno (8).
El crecimiento excesivo de los tejidos blandos y óseos generan cambios sutiles en la
apariencia física incluso en etapas iniciales, como el aumento de tamaño de labios y
nariz, protuberancias frontales en cráneo, prognatismo, ensanchamiento del
maxilar, separación de piezas dentarias y mala oclusión de la mandíbula (9,10).
Existe afectación articular que se traduce en artropatías de grandes articulaciones, a
nivel de columna vertebral puede existir ampliación vertebral con presencia de osteofitos
y cifoescoliosis y como consecuencia del edema sinovial de la articulación de la muñeca
y ligamentos puede existir compresión del nervio mediano, por lo que presentan
síndrome de túnel del carpo, además, puede existir engrosamiento de la piel con
hipertricosis y aumento de glándulas sebáceas y sudoríparas.
3 de 9
(9,11).
Estos pacientes cursan con apnea del sueño a razón de obstrucción de las vías
respiratorias superiores ocasionada por la macroglosia e hipertrofia de la mucosa y del
cartílago laríngeo (9,12). Dentro de las alteraciones cardiovasculares, la más frecuente es
la hipertrofia ventricular cardiaca, desarrollada no a expensas de la hipertensión arterial,
la cual también se presenta en estos pacientes. A su vez, pueden cursar con
exoftalmos y glaucoma de ángulo abierto asociado a hipertrofia de tejidos
extraoculares (9,12).
El crecimiento excesivo de tejidos blandos, huesos y cráneo, sumado a las
comorbilidades cardiovasculares y
metabólicas, incrementan la mortalidad en
pacientes no tratados (13), especialmente en aquellos con retraso en el
diagnóstico por la sintomatología inespecífica o ausencia de manifestaciones
clínicas de acromegalia, como es el caso de los adenomas silenciosos
somatotropos los cuales cursan con aumento en los niveles séricos del factor de
crecimiento similar a la insulina 1 (14).
IV. PRUEBAS DIAGNÓSTICAS
Pruebas de laboratorio
La medición de los niveles de la GH y de IGF-1 son marcadores útiles para el
diagnóstico de acromegalia, la primera presenta variaciones en los niveles séricos de
acuerdo con el ciclo circadiano, ejercicio físico, estado de ayuno, niveles de glucosa
sanguínea y su secreción pulsátil, resultando útil para el diagnóstico y seguimiento (8,9) . A
pesar de no existir un consenso establecido acerca del punto de corte para la GH, debido a
la variabilidad de las pruebas inmunométricas existentes, se considera que los niveles
séricos normales son menores a 1 mg/L (idealmente 0.3 a 0.4 mg/L) en las dos horas
siguientes posterior a la prueba de tolerancia oral a la glucosa con 75 gr (8,9) . Sin
embargo, estos valores de GH no son confiables en pacientes diabéticos no controlados,
con patologías hepáticas o renales, en tratamiento con estrógenos o en estado de
embarazo (9).
Para interpretación de los valores de IGF-1 se debe tener en cuenta la edad del
paciente, índice de masa corporal, raza, ciclo circadiano, niveles séricos de tiroxina y
esteroides. Este sirve como marcador para el estado de actividad de la enfermedad
con vida media más larga y menos fluctuante en comparación con la GH (15).
Pruebas de imágenes
La RM hipofisaria contrastada tiene alta sensibilidad para la detección de adenomas
(tumores) hipofisarios con tamaños de al menos 2mm, al igual que otros parámetros
relevantes para el abordaje terapéutico como localización, tamaño y compromiso
anatómico peritumoral, incluyendo si existe compromiso de carótidas y seno cavernoso
4 de 9
(9,16). Los adenomas con señal hipointensa en T2 en una RM hipofisaria suelen ser de
menor tamaño y menos invasivos, no obstante, se asocian a niveles altos de
hipersecreción de GH (17).
V. TRATAMIENTO
Manejo quirúrgico
Es la principal opción terapéutica en la mayoría de los pacientes, quienes recuperan
los niveles séricos normales de GH una hora después de la resección del
adenoma hipofisario secretor (9,18). El método quirúrgico preferido es la
adenomectomía microquirúrgica transesfenoidal, donde pacientes que tengan
microadenomas circunscritos y niveles séricos de GH <40 mg/L son curados (9). El
abordaje quirúrgico transcraneal es recomendable en tumores con extensión a fosa
media, aquellos donde no sea posible la vía transesfenoidal o pacientes con
recidivas en los que la cirugía transesfenoidal haya sido de difícil realización (16).
Alrededor del 90% de los pacientes que cursan con microadenomas (<1 cm dm) y
cerca del 50% con macroadenomas (>1 cm dm) logran la remisión de la enfermedad,
dado por niveles séricos de GH y IGF-1 normales (19).
Las complicaciones de la intervención quirúrgica para la resección de un adenoma
hipofisario acarrean riesgos de déficit visual, fuga del líquido cefalorraquídeo o formación
de fístulas, meningitis, formación de un hematoma selar, hipopituitarismo,
diabetes insípida transitoria o permanente (14).
Los determinantes relacionados a altos índices de remisión de la enfermedad incluyen la
realización del procedimiento quirúrgico en centros con alta experiencia en el campo,
niveles séricos bajos de GH, tumores de pequeño tamaño, la resección
extrapseudocapsular y valores de GH <1ng/ml en las primeras 72 horas del
postoperatorio. Por el contrario, se observan índices de baja remisión en pacientes
que cursan con macroadenomas o tumores invasivos (18).
El abordaje multidisciplinario entre el equipo quirúrgico y endocrino resulta relevante
tanto en el preoperatorio, para la instauración de corticoides, como del postoperatorio
para el manejo de posibles alteraciones endocrinas después de la
intervención quirúrgica (16).
5 de 9
Terapia farmacológica
El manejo farmacológico es recomendable en pacientes de edad avanzada o en
aquellos en quienes está contraindicada la cirugía, aunque, y debido a que se ha
demostrado disminución del tamaño del tumor, se utiliza en ocasiones antes del
manejo quirúrgico para lograr reducir su tamaño (16).
Los agonistas de la dopamina, como la cabergolina, tienen la ventaja de ser de bajo
costo y de fácil vía de administración (oral), sumado al importante control bioquímico
que genera en alrededor de un tercio de los pacientes (8,18), se recomienda en
pacientes en los que no ha sido efectivo el tratamiento con análogos de
somatostatina, controlando los niveles de IGF-1 en el 40 a 50% de los pacientes (20, 21).
Los análogos de la somatostatina han sido el pilar fundamental de la terapia
farmacología en estos pacientes, logrando que cerca del 60% de los pacientes
tratados con octeotride o lanreotide logren el control de la enfermedad (18). El
Pasireotide es un medicamento de la nueva generación de estos análogos que ha sido
usado para para el tratamiento de la acromegalia persistente después de una cirugía
o cuando esta se encuentra contraindicada en el paciente, logrando altos índices de
control endocrino y disminución del tamaño del tumor en comparación con el octreotide
(22).
El pegvisomant, un antagonista del receptor de GH, recombinado genéticamente,
también se ha sido utilizado en los últimos años como tratamiento de primera línea (18)
En pacientes con enfermedad leve no controlada que reciben pegvisomant, la
combinación con cabergolina permite a alcanzar niveles normales de IGF-I y evita la
necesidad de pegvisomant en dosis más altas (21).
VI.
CONCLUSIONES
Dentro la variedad de presentación de los adenomas hipofisarios, los productores de la
hormona de crecimiento representan del 10 al 25%. Sus manifestaciones clínicas
inespecíficas, sumadas al comportamiento insidioso de la enfermedad, conducen a
retraso en su diagnóstico y tratamiento, de tal forma que la sospecha de esta condición
en el comienzo de aparición de signos y síntomas resulta relevante para disminuir su
morbilidad. El abordaje terapéutico puede realizarse mediante un procedimiento
quirúrgico, farmacológico o mixto, sin embargo, es importante que sea individualizado y
que se enfoque en la mejora de la calidad de vida del paciente.
6 de 9
Tabla 1. Adaptada de la clasificación patológica de
tumores hipofisarios de la OMS. 2017. (5)
Tabla 2.
Manifestaciones clínicas de
Acromegalia
7 de 9
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