Cómo citar: Valbuena A, Chaparro-Díaz L. Perspectiva del profesional de enfermería sobre el proceso de duelo en
situaciones oncológicas. Un estudio desde la teoría fundamentada. Ciencia e Innovación en Salud. 2021. E112: 013-028 DOI
10.17081/innosa.112
Perspectiva del profesional de enfermería sobre el proceso de duelo en
situaciones oncológicas. Un estudio desde la teoría fundamentada
Nursing professional perspective on the grieving process in oncological
situations. A study from grounded theory
Aura Alicia Valbuena
1
, Lorena Chaparro-Díaz
2
1
Instituto Nacional de Cancerología. Bogotá, Colombia
2
Universidad Nacional de Colombia. Bogotá, Colombia
*Dirigir correspondencia a: olchaparrod@unal.edu.co
RESUMEN
Introducción: Este artículo discute cómo es el proceso vivido por profesionales de
enfermería al tener que enfrentar situaciones de cuidado en etapas de muerte y duelo de
personas con cáncer; Objetivo: Comprender el proceso de duelo oncológico desde la
perspectiva de la enfermera profesional en una muestra en Bogotá, Colombia. Métodos:
Estudio cualitativo, basado en la teoría fundamentada. La información fue recolectada en
entrevistas a profundidad con 7 enfermeras especialistas en cuidado oncológico de
hospitales públicos de Bogotá D.C. Resultados: Se encontraron 5 categorías que
describen la forma en que las enfermeras viven un proceso de duelo desde el momento
en que se reconocen a sí mismas y a su realidad, se sienten derrotadas, actúan para un
buen morir, aprenden de las pérdidas y trascienden a partir de múltiples pérdidas.
Conclusiones: Se derivó una teoría sustantiva denominada «Resignificando la muerte y
el duelo para empoderar mi YO ENFERMERA», que permite concluir la existencia
hipotética de 5 perfiles: enfermera novata, impotente, humana, reflexiva y líder.
Palabras clave: Duelo, Enfermeras, Cuidado de enfermería, Servicio de Oncología en
Hospital.
Proceso Editorial
Recibido: 23 02 20
Aceptado: 14 12 20
Publicado: 25 01 21
ABSTRACT
DOI 10.17081/innosa.112
©Copyright 2021.
Valbuena
1
et al.
Background: This article discusses what the process experienced by nursing professionals
is like having to face care situations in death stages and the grief of people with cancer.
Objective: To understand the grief oncology process from nurse’s perspective in a group to
Bogotá, Colombia. Methods: Qualitative study, based on grounded theory. The information
was collected in in-depth interviews with 7 nurses specialized in cancer care, from public
hospitals in Bogotá D.C; Results: 5 categories were found that describe how nurses live a
grieving process from the moment they recognize themselves and their reality, feel defeated,
act for a good death, learn from the losses and transcend to from multiple losses.
Conclusions: A substantive theory called “Resignifying death and mourning to empower
my NURSE I” was derived, allowing the conclusion of the hypothetical existence of 5 profiles:
Novice, impotent, human, reflexive and leading nurse
Keywords: Grief, Nurses, Nursing Care, Oncology Service, Hospital.
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I. INTRODUCCIÓN
El cáncer en el mundo ha venido aumentando de manera importante, en parte, debido a los
cambios sociodemográficos, estilos de vida poco saludables y condiciones genéticas que
afectan la salud de las personas (1). Estas condiciones se pueden presentar en diferentes
momentos del ciclo vital individual y familiar y, aunque existen opciones de tratamiento, sigue
siendo una condición de salud que afecta el proyecto de vida, lo laboral, lo financiero y la
dinámica familiar de todos los que hacen parte del cuidado en el hospital y en el hogar. Cuando
el tratamiento ha cumplido su misión y la fase inminente de muerte se avecina, se acentúan las
pérdidas en la persona que vive con cáncer, en el cuidador familiar que acompaña directamente,
en la familia e incluso en los profesionales de la salud involucrados (2).
La intensidad del dolor, la tristeza y la impotencia que vive el paciente y su familia, impactan la
experiencia profesional de las enfermeras/os y en ocasiones está medida por la intensidad de la
relación terapéutica, el tiempo de convivencia y el hecho de sentir que no se puede hacer más
o que los esfuerzos adicionales son inútiles (3). Sumado a ello, existen factores de las
enfermeras como experiencias previas de muerte, antecedentes personales de duelo, ética
profesional de enfermería y el entorno laboral que contribuyen a la respuesta de duelo (4).
El duelo visto como una pérdida implica un proceso, es decir unas etapas que históricamente se
han descrito con una etapa caótica, seguido de una llena de sentimientos que pareciera que
genera mucha inestabilidad en las personas y una en la que se puede dar un significado (positivo
o negativo) que genera comportamientos de mediano y largo plazo. Es común encontrar que
este significado positivo permite a las personas tener nuevas oportunidades y encontrar un
sentido diferente, no son las mismas con cada duelo que se vive (5).
De acuerdo con Papadout (4) el duelo en profesionales de la salud tiene su naturaleza a partir
de las pérdidas que pueden ser acumulativas, para este caso en situaciones de cáncer, que a
su vez generan reacciones y actitudes de evitación o represión como una forma no de
afrontamiento sino de dar significado a la experiencia hasta el momento final de muerte, en
donde la pérdida proporciona trascendencia en la vida y en el vivir; este acúmulo de significados
están directamente relacionados con el estilo de vida individual y del equipo que integra el
servicio o unidad específica. De otra parte, en la búsqueda de control ante situaciones de estrés
de un proceso de duelo en cáncer, el profesional de enfermería usa estrategias de afrontamiento
que pueden tener impactos positivos y les permite resignificar su rol y vida (6). Sin embargo, no
se desconoce la existencia de resultados negativos como la fatiga por compasión (7), el
agotamiento, síntomas físicos con trastornos del sueño y duelo privado (8).
Es por esta razón que se identificó como un vacío de investigación comprender el proceso de
duelo oncológico desde la perspectiva de la enfermera profesional en una muestra en la ciudad
de Bogotá, Colombia.
II. MÉTODOS
Se trata de un estudio cualitativo exploratorio, revisado y aprobado por el Comité de Ética de
la Facultad de Enfermería de la Universidad Nacional de Colombia con el aval 044-17, en el
que se empleó el enfoque de la teoría fundamentada clásica, el cual consiste en elaborar teoría
desde los datos, y que tiene como propósito identificar procesos sociales básicos como
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objetivo nuclear. Se seleccionó este método porque permite la construcción conceptual a partir
de los datos en comparación entre códigos y categorías, hasta la formulación de un
planteamiento teórico hipotético susceptible de ser apoyado o refutado por futuros hallazgos.
El proceso social básico de interés fue el proceso de muerte y duelo de personas con cáncer
desde la perspectiva del profesional de enfermería. Para ello, se utilizó el abordaje propuesto
por Strauss y Corbin (9), de codificación abierta, axial y selectiva (10), como se observa en la
Tabla 1. Esta corriente del método permitió que la construcción teorice desde la primera
entrevista, no hay ideas preconcebidas a partir de literatura y los preconceptos provenientes
de la experiencia de ser enfermera fueron expresados antes de iniciar la recolección de datos.
Asimismo, esta corriente permite detallar los resultados en más de dos categorías y es fácil de
entender para investigadores novatos en el método como lo fue en el caso de la primera autora
en su formación como magister.
Tabla 1. Codificación teórica basada en teoría fundamentada.
Codificación
Categorías/Variables
Codificación
abierta
Se identificaron 198 códigos, entre los que se encuentran: temor,
frustración, impotencia, recibiendo gratitud, ponerse en los zapatos del
otro, entre otros.
Codificación
axial
Se organizaron 23 subcategorías: vislumbrando el desenlace,
experimentando impotencia, aceptando el proceso, entre otros.
Codificación
selectiva
Las subcategorías se agrupan en cinco categorías principales:
reconociendo mi yo y mi realidad, sintiéndose derrotado, actuando para
el buen morir, entre otros.
Fuente: Elaboración propia
Los participantes fueron siete profesionales de enfermería quienes cumplieron los criterios de
inclusión que eran: tener una experiencia mayor a seis meses en cuidado de pacientes
oncológicos y haber experimentado por lo menos un episodio significativo de muerte y duelo.
Las características de las participantes se muestran en la Tabla 2; vale la pena aclarar que
todas las enfermeras actualmente trabajaban en el cuidado a personas con cáncer. Su
captación se realizó por invitación personal y a través de la técnica de bola de nieve a
enfermeras residentes en Bogotá, Colombia. Luego de la firma del consentimiento informado,
se realizó una entrevista a profundidad en una sola sesión y a través de grabación de voz. La
pregunta de apertura fue: ¿Cómo fue la experiencia que tenga más presente ante la muerte
de una persona en situación oncológica?, seguida de otras centrales: ¿Qué sentimientos
experimentó al enfrentarse a este proceso de duelo? y ¿Qué elementos personales,
institucionales y profesionales cree que intervinieron en esta experiencia? Se dio opción para
ampliar con sus opiniones sobre la presencia de enfermería ante la muerte y el duelo vivido
durante el ejercicio de su profesión con pacientes oncológicos. Se realizaron notas de campo
y observación participante, que incluyeron tanto consideraciones como reflexiones que fueron
útiles durante el análisis de información (11).
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Tabla 2. Características sociodemográficas y laborales de las participantes en el
estudio
Estado
civil
Nivel
educativo
Experiencia
laboral
Servicio
actual de
trabajo
Tipo de
institución
Área
Turno
Vinculación
Soltera
Especialización
8 años
UCI pediátrica
Pública
Asistencial
Mañana
Contrato de
prestación
de servicios
Casada
Especialización
10 años
Seguridad del
paciente
Pública
Ambulatoria
Jornada
ordinaria
Contrato de
planta
indefinido
Soltera
Especialización
17 años
UCI
Pública
Asistencial
Tarde
Contrato de
prestación
de servicios
Soltera
Especialización
20 años
Hospital día
Pública
Asistencial
Mañana
Contrato de
planta
indefinido
Casada
Especialización
14 años
UCI
Pública
Asistencial
Mañana
Contrato de
planta
indefinido
Casada
Especialización
15 años
Programa
cuidando a
cuidadores
Pública
Asistencial
Mañana
Contrato de
planta
indefinido
Casada
Especialización
15 años
Oncología
pediátrica
Pública
Ambulatoria
Jornada
ordinaria
Contrato de
planta
indefinido
Fuente: Elaboración propia
UCI: Unidad de cuidado intensivo.
Nota: Contrato de prestación de servicios es un tipo de contratación como trabajador independiente que no es
una figura estable de contratación.
Posteriormente, se realizó la transcripción de cada una de las entrevistas, de manera fiel y
textual, y se sistematizaron en el software Atlas.Ti versión 7 hasta la saturación teórica, lograda
en la entrevista 5. Sin embargo, se continuó con dos adicionales para confirmar las categorías
que habían surgido. Seguidamente, se condensó la información complementándola con las
notas de campo, manteniendo los criterios de rigor propuestos por Guba y Lincoln (12): la
credibilidad estuvo dada por el acompañamiento permanente de la directora de tesis (segundo
autor), en el proceso de análisis y validez de los datos quien tiene experiencia en investigación
cualitativa y en teoría fundamentada, se tuvo un entrenamiento en entrevista cualitativa y
análisis cualitativo en el marco de la formación como magister y la reflexividad se dio en la
construcción de mapas, cuadros y esquemas para mostrar el análisis en cada fase; la
auditabilidad interna se dio con la socialización de resultados con investigadores del programa
de maestría en enfermería y del Grupo de investigación al que pertenecía la estúdiate, en la
auditabilidad externa se devolvieron los resultados a los participantes, compartiendo por correo
electrónico los hallazgos preliminares para conocer si reflejaban lo compartido en las
entrevistas; y la transferibilidad se dio con la descripción del perfil de los participantes que
ubica el contexto en una ciudad específica en Colombia y que los participantes sabían del
fenómeno explorado porque se hizo un encuentro previo para verificar criterios de inclusión.
Las entrevistas fueron codificadas y reagrupadas para la conformación de categorías e inicio
de la teorización, de acuerdo con las seis C (9). Durante esta etapa, hubo comparación
constante desde la primera entrevista y se hicieron esquemas gráficos de lo que estaba
17
sucediendo al finalizar la codificación abierta de cada entrevista, lo que permitió integrar
elementos y no simplemente sumarlos. Las primeras entrevistas permitieron identificar
aspectos comunes que iban surgiendo y se mantuvo una reflexión permanente entre los
autores. Finalmente, teniendo en cuenta la experiencia del primer autor en el área de oncología
por cerca de 8 años, fue posible interactuar con los datos y validar las relaciones entre cada
una de las subcategorías que iban emergiendo.
III. RESULTADOS
Se realizaron siete entrevistas cuya duración total fue de 162,8 minutos a enfermeras
especialistas en oncología, en cuidado crítico pediátrico y adulto, en cardiorrespiratorio y en
salud pública (Tabla 2). La codificación abierta arrojó 198 códigos, mientras que la codificación
axial permitió identificar 23 subcategorías, agrupadas en la etapa de codificación selectiva en
cinco categorías que dan significado a la vivencia de enfermería en el proceso de muerte y
duelo con pacientes en situación oncológica (Tabla 3).
Al vislumbrar el desenlace, o al comprender que el proceso de muerte es inminente, el
profesional de enfermería se enfrenta a reacciones emocionales y físicas que varían en
intensidad y forma dependiendo de sus características biopsicosociales. Estos sentimientos
anteceden a la angustia de no lograr reconocer las necesidades tanto del paciente como de
los familiares, entre otras razones, porque experimenta sentimientos encontrados frente a la
muerte, ya que piensa que es el mejor desenlace tras el sufrimiento padecido, o porque piensa
que no es el tiempo ni el momento para que suceda, lo que desencadena deseos de huida e
incapacidad para acompañar en el cuidado del paciente y la familia, y generando finalmente
un sentimiento de duda ante la actuación y su quehacer como cuidador en el momento de
enfrentar la muerte. Ese reconocimiento que la enfermera hace de un desenlace fatal
inminente evoca un sentimiento de temor a la muerte, sensibilidad frente al dolor del otro,
huida, frustración y temor a la realidad, reacciones características de una enfermera novata
que se centra en resolver el componente físico principalmente:
«En esa etapa final de vida, ellos se sienten solos… A uno no lo entrenan para enfrentar
esos momentos… No es por obrar mal, sino, es la característica humana de los
sentimientos y de las emociones que uno tal vez se previene» (P6:6).
«Uno a veces se lleva para la casa esa carga de sentimientos de: “¿yo por qué no hice
eso? Se me olvidó, hice lo otro”, y en esos momentos uno se va como: “oiga, ¿qué hubiera
pasado si hubiera estado ahí?”» (P6:16).
«Pensé: “aquí no quiero trabajar”, porque me imagino que todas las personas aquí se
mueren y no quiero estar como involucrada en tanto sufrimiento y tanto dolor» (P2:24).
Categoría 2. Sintiéndose derrotado
El sentimiento de derrota se acentúa al experimentar impotencia, tristeza y frustración cuando
el paciente expresa su deseo de no morir, o solicita que no lo dejen morir. La mayor impotencia
se vivencia al satisfacer las necesidades fisiológicas, emocionales y espirituales del paciente
y su familia lo mejor posible, pero el ambiente de desasosiego continúa presente mientras el
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paciente manifiesta su deseo de no morir, lo que incrementa, al mismo tiempo, el sentimiento
de frustración enmarcado en la imposibilidad de hacer más por él o por su familia. En esta
fase, reconocer el miedo frente al proceso y empezar a actuar permitirá superar el temor al
enfrentamiento, ca, rasgos propios de una enfermera impotente.
Tabla 3. Denominación de categorías, subcategorías y códigos nominales
Categorías
Subcategorías
Códigos nominales
Reconociendo mi yo y mi
realidad
Vislumbrando el desenlace
• Iniciando el proceso.
• Por qué no hay mejoría.
• Identificando el problema.
Desconociendo las
necesidades
• Ignorando necesidades.
• Duda ante las necesidades.
Dudando ante la actuación
• Dudando ante la muerte.
• Evaluando la actuación.
Reconociendo que es una
realidad
• Temor a la muerte.
• Sensibilidad frente al dolor del otro.
• Frustración.
• Reconociendo emociones.
• Temor.
• Temor a la realidad.
Sintiéndose derrotado
Experimentando
impotencia
• Impotencia.
• Miedo al desenlace.
• Incertidumbre.
Sintiendo tristeza
• Reconociendo miedos.
• Superando el temor.
Experimentando
frustración
• Frustración.
• Impotencia.
Actuando para el buen
morir
Identificando necesidades
• Reconociendo necesidades.
• Satisfacer necesidades.
• Priorizar necesidades.
Generando aceptación
• Afrontando la realidad.
• Generando aceptación.
• Realidad.
• Resignación.
Expresando solidaridad
• Solidaridad.
• Ayudando en el proceso.
• Buscando apoyo.
Aprendiendo de las
pérdidas
Aceptando el proceso
• Aceptar la realidad.
• Aceptación.
• Aceptando el proceso.
• Aceptando el reto.
Comparando experiencias
• Concepción cultural por la edad.
• Comparando experiencias.
• Reconociendo diferencias.
• Pérdida por expectativa de vida.
Superando temores
• Superando el temor.
• Superando el miedo.
Trascendiendo a partir de
las múltiples pérdidas
Sintiendo empatía y
conexión
• Sentirse identificado.
• Pensando en el otro.
• Acompañamiento.
• Estar ahí.
• Ponerse en el lugar del otro.
• Reconociendo al otro.
• Verse reflejado.
• Sintiendo el dolor del otro.
• Identificarse con el otro.
• Conexión.
• Conectarse con el otro.
• Apego.
Sintiendo tranquilidad
• Deber cumplido.
• Superando barreras.
• Reconociendo las fortalezas.
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Categorías
Subcategorías
Códigos nominales
Recibiendo gratitud y
generando nuevos
vínculos
• Recibiendo agradecimiento.
• Recibiendo gratitud.
• Nuevas relaciones.
• Dar confianza.
Cambiando mi actitud
• El gusto de complacer.
• Reconocer el valor de la familia.
• Oportunidad de cambio.
Liderando a partir de lo
aprendido
• Liderando el proceso.
• Aprendiendo del proceso.
• Compartiendo lo aprendido.
Fuente: Elaboración propia
«Uno dice: “yo sé que va a ocurrir, yo sé que va a morir, pero no lo quiero ver en este
momento”» (P1:94).
«Al principio los sentimientos de tristeza, impotencia porque no se puede hacer nada más
allá, no se puede dar más allá» (P6:12).
«Esa frustración, y uno dice: “bueno, ¿y ahora qué más hago? Lo que sé hacer ya lo hice
y no ha servido, ¿qué otra salida hay?”» (P5:30).
Categoría 3. Actuando ante el buen morir
El proceso de enfrentamiento reorientado por el deseo y compromiso de ofrecer un mejor morir
para el paciente y familiares hace que el profesional de enfermería busque, de nuevo,
identificar las necesidades, generar la aceptación y expresar la solidaridad, al tiempo que
averigua apoyos (ya sean económicos o espirituales) que brinden más comodidad, tranquilidad
y confianza durante el proceso de muerte. En esta etapa, se aprecian elementos de una
enfermera humana que prioriza las necesidades no expresadas del paciente y de la familia.
«Entonces yo pienso que nosotras como enfermeras somos esa voz de esas personas,
para que ellos mueran donde quieren y como quieren. Eso es importante para las
personas» (P7:31).
«Definitivamente las enfermeras cuando ya nos damos cuenta, incluso antes de que lo diga
un examen o un laboratorio, uno como que tiene la intuición de que la persona va a fallecer»
(P7:36).
«Es importante ser solidario con esa persona en el sentido de qué necesita, qué vueltas
hay que hacer, a quién hay que llamar... Esas vueltas, todos esos trámites… que no sean
tan difíciles y complicados para la familia» (P3:19).
Categoría 4. Aprendiendo de las pérdidas
Esta categoría consta de tres subcategorías: aceptando el proceso, comparando experiencias
y superando temores. En esta fase, el profesional de enfermería rescata aprendizajes y
experiencias necesarias para encaminar su acción frente a próximos eventos similares a partir
20
de los procesos de duelo. Estos rasgos la caracterizan como una enfermera reflexiva que
puede reconocer una dimensión asociada a la experiencia y al enfrentamiento de procesos de
muerte de manera permanente y consciente, en donde el aprendizaje es una opción de
crecimiento personal.
«Sí, es un proceso, un proceso que si uno sabe que va a ocurrir lo puede ayudar a que sea
lo más tranquilo y lo más feliz» (P1:58).
«Porque al fin y al cabo un niño ya descansa, pues es muy doloroso para los papás, pero
ver en esa mamá tan joven, ni siquiera poderse morir tranquila…» (P2:9).
«Sí, ya he perdido un poco como el temor a estar ahí cuando las situaciones fatales se han
presentado, le perdí un poco el temor” (P2:29).
Categoría 5. Trascendiendo a partir de las múltiples pérdidas
Es la última etapa de la transformación, en la cual el profesional de enfermería experimenta
cinco procesos significativos: sintiendo empatía y conexión, sintiendo tranquilidad, recibiendo
gratitud y generando nuevos vínculos, cambiando mi actitud, y liderando a partir de lo
aprendido. Las enfermeras reconocen esta fase como una oportunidad de cuidado integral
centrada en satisfacer las necesidades del paciente en su momento, lo que implica ponerse
en sus zapatos, acompañar, complacer, escuchar y cumplir promesas. Así, se empiezan a
identificar rasgos de una enfermera líder, las cuales se caracterizan por interiorizar en primer
lugar el hecho de que es parte de un proceso vital para las personas y para sus familias, por
medio del direccionamiento de todo lo que sucede alrededor y de brindar una seguridad de
poder enfrentar nuevos procesos.
«Pues me pareció traumático porque fue mucho tiempo y sobre todo que uno se imagina,
uno a sus hijos, a sus seres queridos ahí viviendo exactamente lo mismo» (P5:7).
«A pesar de que ya está muerto, saber que disfrutó y vivió sus últimos momentos con la
felicidad que se esperaba y eso es algo que a uno lo reconforta como enfermero» (P1:79).
«El “gracias por respetarme lo que yo quería”, “yo no quiero vivir así”, “no quiero tener más
dolor”, “gracias por ayudarnos”, “mi mamá lo va a entender”, “mi papá lo va a entender”»
(P1:164).
«Obviamente lloro, sí lloro, pero ya me atrevo a decir que ya puedo sentarme al lado o a
los pies de la cama de ese niño con la mamá…» (P6:10).
«Es la enfermera o somos nosotras las que escogemos el momento, porque lo doctores se
hacen a un lado, jefe mire haber usted que hacer, empezamos afrontar el momento con los
papas, el entrar con la familia a donde el paciente y decirle mire ya está muy grave»
(P1:119).
«Yo creo que las enfermeras somos las que tenemos el liderazgo para todo, hasta para los
momentos críticos y tristes la enfermera es la que pone el momento para decir bueno vamos
21
a hablar vamos a decir que pasó, o porque se presentó y vamos a mirar cómo se afronta»
(P1:114)
El planteamiento hipotético construido permitió tener un resultado complementario de la
existencia de un proceso evolutivo de las enfermeras participantes, que las ubicaron de
acuerdo con la categoría en novata→impotente→ humana→reflexiva→líder. Se concluye que
esto permite la resignificación del proceso de muerte y el duelo proporciona habilidades de
empoderamiento personal y profesional que es propio de las habilidades de un líder (Figura
1). Al ser un planteamiento hipotético, deberá ser analizado con nuevas investigaciones en
otros contextos para validar estos hallazgos.
Figura 1. Teoría sustantiva: “Resignificando la muerte y el duelo para empoderar mi
YO ENFERMERA”
Fuente: datos del estudio
IV. DISCUSIÓN
La muerte es un suceso natural que, para algunas culturas, genera ansiedad, miedo y
depresión, sentimientos especialmente relacionados con una negación social de la pérdida (5)
y que no son ajenos al personal de salud. En este sentido, el impacto psicosocial que generan
estas situaciones en enfermeras que cuidan personas con enfermedad terminal es coherente
con el imaginario y la experiencia frente a la muerte (13). Como se ha observado, la vivencia
del proceso de muerte y duelo del personal de enfermería, en pacientes en situación
oncológica, está atravesada por cinco etapas: reflexión sobre el reconocerse a sí mismo y a
su realidad, el sentirse derrotado, actuar para un buen morir, aprendizaje a partir de las
pérdidas y trascender.
En la primera fase, en la que se aprecia cierta vulnerabilidad, el profesional de la salud tiene
actitudes de huida, que incluyen el distanciamiento físico o emocional hacia la persona
22
moribunda, con el fin de evitar pensar en el miedo y en la concepción misma de la muerte,
aspecto encontrado en una revisión de literatura reciente (8). El fallecimiento del paciente se
evidencia como hostil y poco agradable, por lo que alejarse física y psicológicamente, ya sea
apartando la mirada o cambiando de tema cuando la persona comienza a hablar de la muerte,
es un recurso común empleado por enfermeras y otros profesionales en esta instancia (14).
Posterior a esta barrera, surge la “pérdida de vida y esperanza”, en la cual el tiempo se vuelve
muy importante a la hora de resolver necesidades urgentes del paciente, dado su rápido
deterioro y la cantidad de sentimientos relacionados con la impotencia, frustración,
desesperanza y desaliento ante lo inevitable en el entorno de la enfermera y de la persona que
está muriendo (15,16, 17).
En la segunda fase, donde se expresa la vulnerabilidad del profesional de enfermería, se
experimenta la pérdida del paciente a pesar de todos los esfuerzos realizados,
desencadenando sentimientos de derrota y frustración (8, 17), mediados por la antigüedad
laboral y la experiencia profesional (13). La frustración se convierte en un aspecto común
durante el duelo y es en este escenario en el que se ponen a prueba los conocimientos
adquiridos en la formación profesional de la enfermera, especialmente en asuntos como la
respuesta biomédica, la carga laboral y la reflexión inicial frente a la vulnerabilidad del ser
humano. Por lo general, estos elementos se ubican como mecanismos propios del proceso de
afrontamiento en los profesionales de enfermería (15,16,18,19).
En la tercera fase, el profesional de enfermería dispone de la actitud, el conocimiento y la
acción para propender un mejor cuidado. Al respecto, un estudio afirma que la calidad del morir
es un valor ético que no es menor al de la curación y que implica reconocer el valor de la
persona humana (20); en otras palabras, el permitir al otro morir con dignidad es tan importante
como brindarle a una persona enferma el cuidado óptimo para su mejoramiento. El profesional
de salud, una vez que logra superar todos los temores y aceptar la muerte, es capaz de brindar
el cuidado necesario para un buen morir tanto al paciente como a la familia (15,18,21).
En la cuarta fase, la enfermera, gracias a su experiencia, se va sintiendo cada vez más capaz
de acompañar el fin de vida de los pacientes y de sus familias, ya que ha comprendido la
importancia de su presencia. Frente a ello, varias investigaciones han demostrado que, si bien
el cuidado de los enfermos terminales puede llegar a ser una experiencia aterradora para
algunos profesionales de enfermería, para otros puede ser enriquecedora y les permite abrir
los ojos frente al significado de la vida, despertando su imaginación, su capacidad de análisis,
de reflexión y de revaluación frente al final de la existencia (3, 16,22).
En la última fase, el profesional de enfermería, como acto de cuidado y responsabilidad
profesional, debe ofrecer el espacio y el respeto a los rituales religiosos y creencias tanto del
familiar como del paciente. Del mismo modo, permite dignificar el momento de la muerte a
través de un trato humano y resalta la empatía al comprender el dolor de la familia (19,23).
Los estudios relacionados y sumativos recientes se relacionan con las fases identificadas en
este estudio, al reconocer que existen unos factores personales (El Yo), relaciones con los
pacientes y sus familias, la atención del dolor y las necesidades del paciente hasta sentirse
agotado (17). En este estudio no se mencionaron aspectos sobre la falta de tiempo para
23
procesar el duelo que si lo reportan otros autores (17). Otro elemento encontrado en la
literatura sumativa fue la presencia de agotamiento, el burnout y la fatiga por compasión
producto de la impotencia y que autores relacionan con la despersonalización, sentimientos
negativos y bajos niveles de logros (8, 17). En esta investigación se reportó de manera
detallada el impacto en la salud de las enfermeras y la existencia de duelo privado de sus
derechos (no reconocer públicamente el duelo), aspecto que se da en el duelo profesional; sin
embargo, el que sí se reportó aquí fue la intención de marcharse e insatisfacción laboral (8,17).
En este estudio se encontró como estrategia de afrontamiento como el contar historias
(compartir con otros), pero no encontraron otras estrategias como asumir una actitud de
autocuidado y normalizar la situación que lo reportan algunos autores (8, 17). Otro hallazgo de
literatura sumativo semejante a nuestro estudio fue el encontrar una nueva perspectiva que
hace que se modifique el “Ser” de la Enfermera y que según autores llega a impactar la vida
personal (8).
Existe un hallazgo que puede ser sujeto a debate y es la existencia o no de una “Enfermera
Líder”, si bien este estudio lo presenta como un hallazgo nuevo, fue difícil encontrar literatura
en el contexto del cuidado en oncología relacionada con el liderazgo en enfermería, solo lo
reportó Papadatou (4. p. 64) en una de las entrevistas realizadas a un enfermero: “me convierto
en un Líder, un líder que debe poner todo en orden”, lo que de entrada genera un vacío de
investigación, en especial con la existencia de diferentes niveles de atención dentro de la
misma profesión. Sin embargo, reafirmamos la posibilidad de que existan actitudes del estilo
de vida de las enfermeras que promueven el liderazgo y este es acumulativo, no se da solo en
la última fase de los resultados de esta investigación, sino que van acordes con el concepto
de liderazgo que retomaron enfermeras canadienses y australianas (24) “Proceso de
influenciar a otros para que comprendan y se pongan de acuerdo sobre lo que se debe hacer
y cómo hacerlo, y el proceso de facilitar los esfuerzos individuales y colectivos para lograr
objetivos compartidos (Yukl, 2006)”. En las descripciones de esta categoría, se encuentra
lenguaje como: «somos nosotras las que escogemos el momento…empezamos afrontar el
momento …el entrar con la familia …tenemos el liderazgo para todo…vamos a hablar... vamos
a decir y vamos a mirar cómo se afronta», lo que denota una posición de asumir, comunicarse,
trascender en la conciencia de lo que se puede y lo que no y permite también reflexionar frente
a sus límites y fortalezas como cuidador profesional y como persona. En este sentido, se deja
abierto como elemento de discusión en futuros que validen o refuten este hallazgo, al
relacionarse con un factor que determina el proceso de duelo dentro de un equipo o unidad
como lo menciona Papadout en su modelo para profesionales de la salud (4)
El fundamento epistémico del cuidado se establece a partir de las necesidades de la sociedad,
las instituciones y las personas del contexto en el cual laboran. En este sentido, las
intervenciones del profesional de enfermería están enfocadas en mantener relaciones de
afecto, confianza y seguridad, acciones prácticas del quehacer de enfermería o del carácter
subjetivo humano. Estos actos intencionados de apoyo al paciente terminal y sus familiares le
dan al personal de enfermería la oportunidad de resignificar su quehacer y su ser, a partir de
las reflexiones sobre su labor y su propia vida (16,3). Esto apoya el reforzamiento del ser
enfermera y del ser humano en relación con el empoderamiento, ya que pone en equilibrio el
24
estrés y la dificultad de manejar el duelo, compensado por la importancia de brindar asistencia
a pacientes y familiares en situaciones críticas (15).
La metodología de la teoría fundamentada contiene tres opciones de desarrollo teórico. Para
esta investigación, y a partir de los datos presentados, se concluye que la derivada para este
caso responde a ser de tipo sustantivo, dado que permite describir de manera explícita las
fases que viven las enfermeras que se enfrentan a procesos de muerte, al resignificar este
proceso mediante las cinco fases que son conceptualizadas y que se resumen en la
denominación de “Resignificando la muerte y el duelo para empoderar mi YO ENFERMERA”,
tal y como se observa en la Tabla 4. En este esquema se resalta un aspecto que Willis y cols
(25) definen como la transición entre visiones del mundo de enfermería, es decir que la
experiencia acumulada de enfermería permite evolucionar en el pensamiento filosófico de
enfermería desde una visión basada en el positivismo (particular-determinística) a una visión
basada en la hermenéutica con la relación de cuidado (interactiva-integrativa) que le nos
permite reconocer aspectos requeridos desde una enfermera novata a hasta una que se
empodera para resignificar el significado de la muerte y la vida.
Al comparar la teoría “YO ENFERMERA”, derivada del estudio, surge una directa relación con
otras, como por ejemplo la teoría de autotrascendencia (27). Esta teoría plantea tres niveles
superiores: la “conciencia de los aspectos espirituales del yo”, “la relación con los demás y el
entorno” y “la relación con un ser superior”. El primer nivel, “conciencia de los aspectos
espirituales del yo”, se relaciona con el componente de la teoría del “YO ENFERMERA” que
atraviesa las etapas de las enfermeras que, de novata a impotente, humana, reflexiva y
finalmente líder. Por su parte, el nivel de “Relación con los demás y el entorno” tiene relación
con los aspectos de la teoría de “YO ENFERMERA” a partir del respeto a las creencias, el
aprender del proceso, el aplicar los conocimientos y el respetar los derechos, gracias a que se
reconoce la existencia de un paciente en relación con su familia y el equipo de salud. El último
nivel, “relación con un ser superior”, está ligado con el cierre de la teoría surgida, es decir,
“resignifico la muerte/duelo y me empodero”: pese a que los aspectos espirituales (verticales)
no se describieron detalladamente en las categorías surgidas, el empoderamiento evidenciado
permite validar la existencia de un poder dado a través de una espiritualidad (horizontal)
(Figura 1) ya que es un proceso reflexivo que puede relacionarse con aspectos del liderazgo
espiritual que requerirán ser más explorados (28).
Otra teoría que es posible comparar con “YO ENFERMERA” es la propuesta por Patricia
Benner (29), denominada teoría de principiante a experta, la cual plantea una serie de etapas
a través de las cuales la enfermera transita hasta reconocer los principales aspectos del
cuidado a partir de la información previa que conoce y logra estar más segura de sus
conocimientos y habilidades. De esta manera, la primera etapa, la de la enfermera novicia, se
relaciona con la valoración de lo objetivo y podría asociarse con la enfermera impotente, ya
que hace un juicio clínico para diferenciar un proceso de muerte inminente que se puede
revertir frente a uno que no tiene reversa, todo ello en relación con una cascada de
sentimientos y de frustración profesional. Para emitir este juicio clínico, según Benner, se
requiere de acompañamiento de otro profesional más experto que pueda ayudar a diferenciar
situaciones y momentos críticos. Posteriormente, se encuentra una etapa de enfermera
competente, la cual se relaciona con la enfermera humana y se caracteriza por organizar su
25
trabajo atendiendo las necesidades de una persona en proceso de morir y de su familia por
orden de prioridad. Más adelante, la enfermera eficiente podría asociarse con la enfermera
reflexiva, ya que hace uso de sus experiencias previas para emitir juicios clínicos y reflexiones
para resolver fácilmente situaciones del proceso de muerte y duelo, por lo que se muestra más
tranquila y supera sus temores con mayor facilidad. Finalmente, el último nivel, el de enfermera
experta, se relaciona con la enfermera líder, ya que desarrolla sus habilidades instrumentales
de la visión reactiva de forma fluida y casi que imperceptible los detalles para el resto del
equipo. No obstante, contrario a lo planteado por Benner, en “YO ENFERMERA” la fase de
enfermera líder (o experta) mantiene una actitud reflexiva constante en el proceso de duelo,
por lo que es posible reconocer cambios propios de actitud y en la conciencia de que se hace
parte de un equipo en el que el liderazgo es clave tanto para sí misma como para los demás
miembros.
Tabla 4. Análisis teórico de la teoría sustantiva “Resignificando la muerte y el duelo para
empoderar mi YO ENFERMERA”
CONCEPTOS
Sentirse
derrotado
La enfermera experimenta miedo e incertidumbre frente a la muerte a pesar
del esfuerzo institucional, personal y familiar, lo cual le genera un sentimiento
de derrota en relación con su quehacer disciplinar que es el cuidado de la salud
y de la vida.
Actuar para el
buen morir
La enfermera lleva a cabo un proceso en el cual reconoce las necesidades del
paciente oncológico en el fin de vida, lo que la lleva a comprender la muerte
como un paso más y, por lo tanto, es capaz de brindar apoyo tanto al paciente
como a su familia.
Aprender de las
pérdidas
La enfermera rescata de los procesos de duelo los aprendizajes y experiencias
necesarios para encaminar su acción frente a próximos eventos.
Trascender a
partir de
múltiples
pérdidas
La enfermera le da un nuevo significado al proceso de fin de vida del paciente
oncológico, se acentúa el vínculo con la familia, cambia de actitud y se da
cuenta que puede liderar situaciones de duelo.
VISIÓN DEL MUNDO
Se transita de una visión reactiva o particular determinística a una visión de reciprocidad o
interactiva-Integrativa.
CONCEPTOS DEL METAPARADIGMA
Persona
Enfermera profesional que a medida que experimenta el proceso de duelo va
pasando por unas fases de novata hasta ser líder.
Salud
Lograr el bienestar del “YO ENFERMERA” superando la fase de impotencia
en el duelo.
Ambiente
Situaciones oncológicas de muerte que se viven con la persona, la familia y el
equipo.
Enfermería
Evolucionar en su práctica a partir de las experiencias vividas.
SUPUESTOS
La relación con la familia en los procesos de duelo es parte del cuidado que trasciende.
Los espacios de reflexión frente a los procesos de duelo pueden ayudar a las enfermeras.
El compartir experiencias de duelo puede ayudar a identificar liderazgo en las enfermeras.
Los procesos de duelo pueden contemplar las teorías de cuidado humano (Ampliar en Wolf y
cols (26)
Fuente: Elaboración propia
26
Dentro de las limitaciones del estudio está, por ejemplo, que, al verse involucradas como
participantes solo enfermeras de Bogotá, el planteamiento se circunscribe solo a este contexto,
así como la experiencia especifica en el cuidado de personas con cáncer. Se requieren
validaciones de este planteamiento en otras situaciones de salud diferentes a la oncología, en
grupos que vivencian fenómenos similares y en otros contextos nacionales e internacionales.
V. CONCLUSIONES
El proceso de duelo de enfermeras que cuidan personas con enfermedades oncológicas pasa
por 5 etapas que van desde el impacto personal con el Reconocer mi yo y mi realidad, luego
se sienten derrotadas, actúan ante el buen morir con un abordaje de cuidado humano, van
dando significado aprendiendo de las pérdidas y trascienden a partir de múltiples pérdidas.
Contribución de los autores: AAB Administración del proyecto, recursos materiales,
visualización, recolección de los datos, análisis de los datos y redacción de borrador original.
LCD., supervisión (Dirección de tesis de maestría), validación, visualización, adquisición de
recursos financieros, redacción- revisión y edición. Todos los autores han leído y aceptado la
versión publicada del manuscrito.
Fondos: Proyecto titulado “Proceso de duelo en situaciones oncológicas: perspectiva del
profesional de enfermería”, código HERMES 40925 financiado por la Vicerrectoría de
Investigación de la Universidad Nacional de Colombia en el marco de la Convocatoria nacional
para el apoyo al desarrollo de tesis de posgrado o de trabajos finales de especialidades en el
área de la salud de la Universidad Nacional de Colombia 2017-2018.
Agradecimientos: A las enfermeras participantes en este estudio.
Conflictos de intereses: Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
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