Cómo citar: Gómez R, Álvarez M, Girónes X, Doretto P, Mateu M. Aplicación de la metodología Lean en el rediseño e
implementación de los procesos de atención no presencial. Ciencia e Innovación en Salud. 2021. e124: 156-171 DOI
10.17081/innosa.124
Aplicación de la metodología Lean en el rediseño e implementación de los
procesos de atención no presencial
Lean methodology application in the redesign and implementation of non-
face-to-face flow systems
Rafael Gómez Rojas
1
, Manuel Álvarez del Castillo
1
, Xavier Gironés García
2
, Pilar Doretto
3
y Marina
Mateu Capell
4
*
1
Fundación Hospital Sant Joan de Déu de Martorell.Barcelona, España
2
3
*Dirigir correspondencia a: rgomez@hmartorell.es
RESUMEN
Introducción: El presente proyecto pretende simplificar circuitos complejos que encarecen el coste
del proceso asistencial debido a los numerosos trámites administrativos asociados, aplicando la
metodología Lean y la reingeniería de proceso. Este estudio se enmarca en el área ambulatoria
del Hospital Sant Joan de Déu de Martorell, Barcelona. Métodos: Estudio cuantitativo
preexperimental analítico retrospectivo, basado en la conceptualización del modelo de proceso
asistencial de estructura, proceso y resultado, propuesta por Avedis Donabedian, en el que se
revisaron los principales circuitos de actividad asistencial y procedimientos administrativos que
realizaba el usuario. Se establecieron líneas de acción, como la revisión de circuitos asistenciales,
rediseño de circuitos aplicando la reducción de ciclos de tiempo y la optimización de recursos.
Resultados: Los procesos que obtuvieron mayor beneficio tras esta revisión fueron: el ingreso
hospitalario con una reducción del 53% en el tiempo total de realización, el acto único
preoperatorio con un 75% de reducción en tiempos para la programación de las diferentes pruebas
y desplazamientos del paciente, y la programación quirúrgica, del área ambulatoria y pruebas
diagnósticas, con una reducción de un 100% del tiempo invertido por el paciente, ya que al salir de
la consulta se marchaba a casa, sin tener que volver a pasar por el mostrador de programación.
Conclusiones: Es posible aplicando la metodología Lean, simplificar los circuitos administrativos,
la reducción de colas y tiempos de espera, así como implementar procesos de atención no
presencial mejorando de forma significativa la atención al usuario.
Palabras clave: calidad asistencial; gestión de calidad total; evaluación de procesos; Lean
Healthcare; desarrollo organizativo.
Proceso Editorial
Recibido: 07 06 20
Aceptado: 23 03 21
Publicado: 17 06 21
ABSTRACT
DOI 10.17081/innosa.124
©Copyright 2021.
Gómez
1
et.al
Background: The aim of the present project was to simplify complex circuits that increase the cost of
healthcare processes due to the large number of associated administrative procedures by applying
Lean methodology and process reengineering. This study was conducted in the outpatient area of
Hospital Sant Joan de Déu de Martorell, in Barcelona; Methods: This quantitative, pre-experimental,
analytical, retrospective study was based on the conceptual model of structure, process and
outcomes proposed by Avedis Donabedian and reviewed the main healthcare circuits and
administrative procedures affecting users. Lines of action were established, such as a review of
healthcare circuits and circuit redesign by applying reduction of time cycles and resource
optimizationDescribe briefly the main methods or treatments applied; Results: The review revealed
that the processes showing the greatest benefit were hospital admissions, with a 53% reduction in
admitting time, preoperative assessment, which, by creating a single assessment, reduced the time
for scheduling distinct tests and patient travel by 75%, and planning of surgery, outpatient visits and
diagnostic tests, which reduced the time incurred by patients by 100% since, on leaving the
consultation, they returned home without having to return to the appointments desk. Conclusions:
Lean methodology can be successfully used to streamline administrative circuits, reduce queues and
waiting times and to implement non-face-to-face care, thus significantly enhancing patient care.
Keywords: Diabetes Mellitus, Type 2; Sexual Dysfunction, Physiological; Women; Prevalence;
Sexual Health.
Universitat de Vic-Universitat Central de Catalunya. Barcelona, España
Consorci Corporació Sanitària Parc Taulí. Barcelona, España
4 Universitat de Vic-Universitat Central de Catalunya. Barcelona, España
157
I. INTRODUCCIÓN
Según las estadísticas del Ministerio de Sanidad, Consumo y Bienestar Social de España, en
su informe de estadísticas de centros sanitarios de atención especializada (1) durante el año
2016 se realizaron un total de 98.360.871 consultas externas a nivel nacional, de las cuales
79.533.779 fueron realizadas en hospitales públicos.
Estas cifras comparadas con el año 2015 en el cual se realizaron un total de 96.496.302
consultas externas de las cuales 79.254.847 fueron en hospitales públicos representan un
crecimiento de la demanda de 0,35%. Si observamos la proporción de la demanda hospitalaria
pública versus la demanda privada entre los dos años, tenemos que en el 2015 la demanda de
consultas externas en los hospitales públicos representó un 79,48% de la demanda total
nacional y para el 2016 la demanda en los hospitales representó un 81,03%. Estos datos son
una muestra clara de la alta concentración de pacientes ambulatorios en los hospitales y por
consiguiente el colapso de los servicios y la negativa percepción de los pacientes respecto al
servicio prestado.
Este incremento de la demanda de servicios sanitarios, unido al actual momento de crisis
económica, sitúa en primer plano la preocupación por la sostenibilidad del sistema público de
salud, haciendo necesario buscar la máxima eficiencia en su gestión. Esta situación ha
propiciado la búsqueda de nuevas herramientas de gestión en sanidad, en concreto de la
metodología Lean, que puede dotar a las organizaciones sanitarias de estrategias de gestión
de probado éxito en el sector industrial (2).
La metodología Lean, se inició en los años cincuenta en la empresa Toyota Motor Company en
Japón (3). Después de la Segunda Guerra Mundial, Eiji Toyoda y Taiichi Ohno, de la fábrica
de automóviles Toyota, empezaron a utilizar el concepto de Lean Manufacturing (4). No es
hasta los años 80, que provoca una revolución en los sistemas de producción de Toyota y
traspasa su producción a Estados Unidos, donde se empezó a producir de acuerdo con el
sistema Lean, como alternativa al tradicional sistema de producción en serie (5). Womack, en
el año 1993, fue el primer autor en hacer referencia a “Lean Manufacturing” o “Lean
Production” (6).
A principios de los años ochenta, acabadas de obtener las transferencias en materia de
sanidad, el Departament de Salut i Seguretat Social de la Generalitat de Catalunya implantó un
sistema externo de evaluación de la calidad de sus hospitales de atención aguda que se
denomina acreditación. El objetivo era homologar la calidad de los hospitales de Cataluña, en
un modelo sanitario de provisión público y privado. Así se constituyó el primer programa de
acreditación hospitalaria realizado en el estado español (7). En el año 1983 se realizó un
segundo proceso de acreditación, de acuerdo con la experiencia conseguida. La Orden de 10
de julio de 1991 (8), que se tiene que situar en el contexto de la Llei d’ordenació sanitària de
Catalunya (9) y de la creación del Servei Català de la Salut (SCS) como ente público que
compra servicios sanitarios, define unos nuevos estándares de acreditación hospitalaria entre
los cuales se incluyen criterios estructurales, de funcionamiento y de organización, y con
menor relevancia, los correspondientes a procesos y resultados de la organización, de acuerdo
con los modelos de gestión de la calidad de principios de los años noventa (10) como el
158
European Foundation for Quality Management (EFQM) cuya misión se definía como: “ser la
fuerza que impulsa la excelencia en las organizaciones europeas de manera sostenida”(11).
La evolución permanente del sector sanitario en Cataluña y la mejora objetiva de la calidad
asistencial como objetivo generalizado en el mundo de los servicios sanitarios, llevó en el año
2006, regulado por el Decreto 5/2006, de 17 de enero (12) , a crear un modelo de acreditación
basado en el EFQM. Esta acreditación, pasó a ser un requerimiento para las entidades
proveedoras que querían continuar en la Red de utilización pública (XHUP) como proveedores
públicos del SCS (13). En el año 2009 se realizó el primer proceso de acreditación, y en el
período 2013-2016 el segundo.
II. METODOS
Con las premisas mencionadas, y una clara vocación a la atención del paciente, nace este
proceso de análisis, enmarcado en el área ambulatoria de la Fundación Hospital Sant Joan de
Déu de Martorell (FHSJDM), que pretende describir los resultados obtenidos mediante la
simplificación de los circuitos de alta complejidad que encarecen el coste del proceso
asistencial debido a los numerosos trámites asociados y que repercuten de forma negativa en
la satisfacción final del usuario.
2.1. Diseño del estudio
Se trata de un estudio cuantitativo preexperimental analítico retrospectivo, basado en la
conceptualitzación del modelo de proceso asistencial de estructura, proceso y resultado,
propuesto por Avedis Donabedian.
Las variables evaluadas, estructuradas según el modelo propuesto por Avedis Donabedian
son:
Estructura: número de recursos humanos (RRHH) requeridos.
Proceso: actos presenciales por parte de los usuarios, tiempo del usuario en el proceso de
programación.
Resultado: solicitud de pruebas complementarias, tasa de pacientes no presentados, coste del
envío de castas para notificar las programaciones, coste de las llamadas telefónicas para la
anulación de las agendas, coste de la impresión de las tarjetas de programación.
2.2. Ámbito de estudio
El estudio se realizó en la FHSJDM (Barcelona) que es un hospital comarcal, que proporciona
atención de hospitalización de agudos a una población de referencia de 160.361 habitantes y
dispone de 137 camas. El mapa de procesos del hospital establece cuatro procesos clave,
entre los que se encuentra el proceso de atención ambulatoria, proceso en el que se ha
desarrollado el presente estudio. Anualmente en el área ambulatoria se realizan unas 151.032
visitas.
159
2.3. Hipótesis
Es factible implantar la metodología Lean en el marco del modelo de acreditación catalán en el
entorno sanitario, evaluando el producto según el modelo propuesto por el profesor Avedis
Donabedian, para evidenciar la mejora de la calidad de los procesos.
2.4. Objetivo general
Implantar la metodología Lean conjuntamente con el modelo de acreditación catalán, en el
área de atención ambulatoria de la Fundación Hospital Sant Joan de Déu de Martorell, según
el modelo de Avedis Donabedian.
2.5. Objetivos específicos
1. Analizar los resultados de los indicadores relacionados con el proceso de programación
obtenidos en el período 2013-2014, previa implantación de la metodología Lean.
2. Definir la implantación hecha de las técnicas Lean y rediseño de procesos durante el
período 2015.
3. Analizar los resultados de los indicadores relacionados con el proceso de programación
obtenidos en el período 2015-2016, post implantación de la metodología Lean.
4. Evaluación de los resultados de los indicadores relacionados con el proceso de
programación obtenidos en el período 2013-2015 respecto a los resultados obtenidos de los
mismos indicadores recogidos durante el período de implantación de la metodología Lean
2015-2016.
El proyecto, se desarrolló durante un período de 9 meses, y se estructuró a través de las
siguientes fases:
• Fase de análisis
Debido a la estructura física del hospital, que disponía de un acceso único para las áreas de
hospitalización y de atención ambulatoria, condicionaba a que se hicieran largas colas,
acúmulo de usuarios en un espacio reducido alrededor de los mostradores de programación
situados en la entrada del hospital.
La evidente aglomeración de personas en la entrada del hospital generaba disconformidad,
quejas y una desvirtuada percepción de desbordamiento y desorganización del área
administrativa. Por otro lado, la saturación del servicio no permitía ofrecer una atención de
calidad al usuario y eran frecuentes los errores de programación.
En una primera fase se procedió a hacer un análisis detallado identificando las principales
áreas de mejora y definiendo cuatro de ellas como focos de atención prioritaria:
1. La escasa optimización de los RRHH en el área de admisiones y programación, dado que
todo el personal administrativo gestionaba las agendas de todas las especialidades, hecho
que podía comportar errores de interpretación, ya que cualquier persona podía programar en
cualquier agenda. A consecuencia de esta situación, el trámite del ingreso hospitalario se
demoraba creando distorsión en las unidades de hospitalización, por el retraso en la llegada
del usuario a la unidad de enfermería.
160
2. El exceso de trámites en papel, con el gasto asociado y perjuicio al medio ambiente que
comportaba. Las programaciones de visita y las modificaciones de las mismas eran
enviadas mediante correo postal al interesado.
3. La excesiva cantidad de trámites administrativos que perjudicaban la eficaz resolución del
circuito de programación, e incidía negativamente en el tiempo de espera y satisfacción final
del usuario y la alta afluencia y recirculación de usuarios, que comportaba aglomeraciones e
inevitable malestar asociado.
4. Las multicitas para que los usuarios se hicieran el preoperatorio comportaba múltiples
desplazamientos al hospital en días diferentes para hacerse las diferentes pruebas. Este
distanciamiento entre las programaciones propiciaba que los usuarios no se presentaran, o
se perdieran pruebas con la consecuente repetición de las mismas.
• Fase de reingeniería de procesos
Durante un periodo de 2 meses se revisaron uno por uno los principales circuitos de actividad
asistencial o procedimientos administrativos que realizaba el usuario aplicando los principios
de la metodología Lean para simplificar y suprimir los trámites innecesarios y que no
aportaban valor: la realización del preoperatorio único, la programación de visitas e ingreso
hospitalario, y firma biométrica del consentimiento informado.
Se realizaron reuniones con todos los profesionales implicados; administrativos y
asistenciales, identificando áreas de mejora, y posteriormente se presentó la propuesta del
proyecto de mejora a la Dirección del hospital. En esta fase se analizaron diferentes
opciones de plataformas digitales de comunicación bidireccional con los usuarios.
Respecto a la programación de visitas e ingreso hospitalario, se planteó en transformarlo a
un circuito de atención no presencial, éste hecho constituyó un factor importante en la
accesibilidad de los pacientes a las consultas externas del hospital, que además mejoró
notablemente los tiempos de atención y el uso de los recursos tanto humanos como
económicos.
Para implantar este circuito se analizaron las siguientes variables:
- El tipo de consulta realizada.
- La patología del paciente.
- La necesidad o no de la presencia del paciente.
- El tiempo de cada consulta.
Al analizar las consultas se pudieron identificar varios grupos:
- Las consultas motivadas por razones clínicas.
- La solicitud de resultados de pruebas complementarias.
- La solicitud de informes médicos.
- La preparación para pruebas complementarias.
161
- La resolución de algunos trámites administrativos previos a alguna
intervención o posterior a la misma.
Para la implementación de este circuito no presencial se hizo uso de la telefonía móvil y la
modernización tecnológica del área administrativa.
Todas las programaciones quedaron registradas en el sistema por lo que le facilitaba al
profesional asistencial el evitar errores de programación.
Para la viabilidad del proyecto se consideró necesario destinar un período inicial de unas seis
semanas para actualizar el teléfono móvil de todos los usuarios que acudían al hospital, este
proceso se ha alargado indefinidamente en el tiempo, manteniendo siempre actualizada esta
base de datos. En este caso no fue necesario solicitar el consentimiento de los pacientes
para el uso y tratamiento de sus datos personales ya que el número de móvil es un dato de
baja sensibilidad. A este efecto, el hospital está adherido al “Codi Tipus” de la Unión
Catalana de Hospitales, y mediante la cartelería ubicada por todo el hospital se informa a los
pacientes, del uso y tratamiento de sus datos.
Simultáneamente, se realizaron reuniones internas informativas para presentar el cambio de
modelo a todos los profesionales del hospital, y la información a los usuarios se
proporcionaba directamente en los mostradores de programación.
Posteriormente la implementación, consistió en la activación del servicio de notificaciones vía
Short Message Service (SMS). Durante las dos primeras semanas de funcionamiento, y de
manera preventiva, se mantuvo un aviso por carta o mediante llamada telefónica. A su vez,
se realizaron llamadas aleatorias a los usuarios para confirmar la correcta recepción de las
programaciones vía SMS.
La implantación de este proceso de atención presencial permitió que los usuarios al llegar al
hospital ya pasaban directamente a la consulta, del mismo modo que al finalizar la visita se
marchaban, en ambas situaciones sin pasar por el mostrador, lo que redujo a cero el tiempo
de estancia en el área de programación.
El uso del SMS también no llevó a que después de realizar la visita, y se programara una de
seguimiento, se avisara al usuario a su móvil y 72h. Antes de la misma se le enviara un
recordatorio. La comunicación es bidireccional, y que al recibir la programación o
recordatorio el usuario puede confirmar o solicitar un nuevo día de visita.
Esta clara mejora en los tiempos de estancia en el área de programación, permitió aplicar el
instrumento Lean, Value Stream Map (VSM), en el proceso del ingreso hospitalario lo que
llevó a que el usuario cuando llegaba al hospital se dirigía directamente a la unidad de
hospitalización que se le había informado.
Para la creación del acto único preoperatorio se tuvo en cuenta que el acto preanestésico o
preoperatorio es una actividad realizada por un médico anestesiólogo para conocer el estado
del paciente que será sometido a una intervención quirúrgica planificada o no. Este
procedimiento involucra no solo el acto médico como tal, sino también el aspecto jurídico-
162
legal y administrativo por lo que la interrelación usuario-anestesiólogo juega un papel
importante en el bienestar del usuario, en la tranquilidad y confianza del médico y en la
seguridad jurídica de la institución.
Según los criterios de la American Society of Anesthesiologists (ASA) la evaluación
preoperatoria debe realizarse en los días previos a realizarse la cirugía, en caso de ser una
cirugía mayor o en pacientes de alto riesgo. En caso de cirugía menor o menor riesgo para el
paciente puede ser realizada el mismo día. Según la ASA es importante que se contemplen
los siguientes aspectos:
- La historia clínica
- La evaluación física
- El laboratorio clínico
- Los medicamentos para administrar de la intervención
- El consentimiento informado
El circuito preoperatorio en un número importante de hospitales se desarrolla del siguiente
modo:
- El usuario en la visita con el especialista se le indica la intervención, se
le solicita el consentimiento informado y el preoperatorio, y entra en la
lista de espera quirúrgica
- El servicio de admisiones tramita la lista de espera, la programación de
consulta, preoperatorio y las indicaciones pertinentes
- La realización del preoperatorio incluye: electrocardiograma, analítica y
radiología, la mayoría de las ocasiones en días diferentes
- El servicio de anestesiología realiza la valoración del paciente respecto
a su estado físico, valoración de las pruebas complementarias y
además debe obtener el consentimiento informado para la aplicación de
la anestesia
El tiempo para la consulta de anestesia, más el tiempo que transcurría para la realización de
las programaciones anteriores, producía una demora excesiva de accesibilidad en algunas
de las patologías.
Considerando que estos tiempos no aportaban valor y simplemente alargaban el proceso en
el tiempo, se hizo la propuesta de un acto único preoperatorio liderado por una enfermera
experta en anestesia y reanimación, que se encargaba de la programación en el mismo día
de todas las pruebas preoperatorias del usuario. Una vez realizadas, la enfermera las
valoraba en el contexto de la historia clínica del usuario sin la presencia del mismo. Una vez
que la enfermera realizaba la valoración, confirmaba la validez de todas las pruebas a través
de una llamada telefónica al usuario, y decidía si era necesaria o no su presencia para una
valoración extra o adicional. Esta práctica siempre estaba fundamentada en protocolos de
actuación consensuados con el servicio de anestesiología del hospital, además de que un
anestesiólogo pasaba visita al mismo tiempo en la consulta colindante. Todas estas mejoras
comportaron una mejora en los indicadores de solicitud de pruebas complementarias.
Incluido en este proceso del acto único preoperatorio, contemplamos la firma biométrica del
consentimiento informado y su digitalización, siendo uno de los mayores retos que afronta el
163
área sanitaria en nuestro país por la gran resistencia que presentan las autoridades
sanitarias al respecto.
Aun cuando los servicios sanitarios se han ido modernizando, aceptando la digitalización y
haciendo uso de la tecnología en varios servicios, el consentimiento informado es uno de los
elementos que más dificultad ha presentado para su modernización, negándose fuertemente
a abandonar el uso del papel.
Esto ocurre aun cuando el Ministerio de Sanidad, Consumo y Bienestar Social del Gobierno
de España viene impulsando desde el 2006 la “Historia Clínica Digital del Sistema Nacional
de Salud” (14) con la finalidad de garantizar tanto a pacientes como a profesionales el
acceso a la tecnología electrónica en cuanto a la documentación clínica.
Existen herramientas que permiten la digitalización de las firmas y que generan documentos
electrónicos legales. De ahí el interés y objetivo de implantar la firma biométrica del
consentimiento informado.
Este procedimiento consiste en conseguir la firma electrónica avanzada que se logra
mediante la captura de los datos biométricos con el uso del sello del tiempo. Es importante
señalar que el proceso de firma electrónica está avalado por el nuevo reglamento el “DAS
910/2014 del Parlamento Europeo” (15).
Las características de la firma electrónica avanzada son:
- La captura del elemento biométrico asociado a los datos del paciente,
presión y velocidad del trazo
- La integridad total de los datos firmados o contenido
- La autenticidad del documento
- En el caso de litigio es verificable la firma
Las ventajas del uso de la firma biométrica en el consentimiento informado son:
- La disminución de pérdidas en los archivos de los consentimientos
- Se aumenta la confidencialidad y protección de los datos
- La disminución de las dificultades para localizar los consentimientos
informados en un momento dado
- La disminución de costes de almacenaje
Se dispusieron diversos dispositivos para la recogida de la firma del usuario en los diferentes
despachos médicos del área ambulatoria, hecho que comportaba que en la misma visita el
usuario ya lo dejaba firmado.
III. RESULTADOS
En menos de un año, tras la puesta en marcha de las acciones descritas, los resultados
superaron las expectativas creadas respecto a la mejora de los procesos, y redundaron de
forma directa e indirecta en todas las áreas de influencia de la organización.
Una destacable reducción del 93% de los actos presenciales en las áreas administrativas de
programación del área ambulatoria, pruebas diagnósticas y procedimientos quirúrgicos
164
mediante la informatización de las peticiones generadas en consulta y la extensión y
aceptación del programa de atención no presencial ha supuesto una mejora para los
usuarios que invierten ahora el tiempo mínimo necesario exclusivamente en aquellas
actividades que aportan valor a su proceso de atención, ya que en condiciones normales el
usuario llega directamente a la consulta externa y se marcha tras ser visitado sin pasar por el
mostrador de programación, lo que representa una reducción del 100% del tiempo invertido
por parte del usuario.
La comunicación bi-direccional con el usuario a través de mensajería móvil para citación,
modificación o anulación de visitas permitió la reducción de la tasa de usuarios no
presentados en un 35%, basado en el hecho de que cuando el usuario recibe la citación
puede confirmarla o rechazarla, en el segundo caso se le vuelve a programar una nueva
visita. Este hecho produjo un incremento del 9% de accesibilidad en las agendas de
consultas externas, facilitando el cumplimiento de los actuales compromisos con el CatSalut
de demora máxima para primeras visitas en todas las especialidades (Tabla 1).
Tabla 1. Evolución de los indicadores de circuitos administrativos.
Ámbito
Variables
2013
2015
Variación
Proceso
Actos
presenciales
266.200
19.166
-93%
Proceso
Tiempo del
usuario
45’
0
-100%
Resultado
Tasa no
presentados
13,46%
8,71%
-35%
Fuente: elaboración propia.
Como se ha comentado anteriormente, al implantar la plataforma digital de comunicación
bidireccional con los usuarios, se analizó el proceso del ingreso hospitalario utilizando el
VSM, lo que comportó una reducción del tiempo de realización del ingreso de 73 minutos a
38 minutos, con una mejora del 52% (Figura 1).
El nuevo circuito de acto único preoperatorio, facilitaba un espacio con interlocutor único en
el que el usuario se realiza todas las pruebas diagnósticas necesarias para su intervención
quirúrgica en el mismo día, ha supuesto una mejora en la definición de la escala de riesgo
del usuario y en la solicitud de pruebas diagnósticas complementarias, ya que la enfermera
referente de este circuito basa su práctica clínica en protocolos estandarizados y pactados
con el servicio de anestesiología del hospital, además de una reducción del 75% en los
tiempos para programación de las diferentes pruebas y desplazamientos de los usuarios
(Figura 2).
La revisión de la validez en las pruebas realizadas con anterioridad para evitar duplicidades y
radiación innecesaria al paciente, significó una reducción del 29% en la realización de
electrocardiogramas y del 60% en realización de radiografías de tórax con carácter
preoperatorio (Tabla 2).
165
Figura 1. Mapa de flujo de valor sobre el ingreso hospitalario.
Fuente: elaboración propia.
La digitalización de documentos, la implementación de la firma biométrica del consentimiento
informado y la incorporación de los avances en comunicación, en la sustitución del envío de
cartas y en la realización de llamadas telefónicas, logró disminuir hasta en un 70% los costes
fungibles en material de oficina (papel, tóner de impresión, sellos, entre los más destacados)
y obtener un ahorro global de un 57% (Tabla 3).
Con el objetivo de mejorar la atención al paciente, y más allá de los múltiples beneficios
obtenidos en el seno de la organización, la simplificación de circuitos, la reducción de colas y
tiempos de espera, así como la implementación de procesos de atención no presencial han
permitido revelar una mejora en la optimización del proceso de atención ambulatoria.
Una vez evidenciados los resultados de mejora y rentabilidad del proyecto en el ámbito
hospitalario, consideramos que la viabilidad del mismo es exportable a todas las áreas
básicas de atención primaria de nuestra zona de influencia.
La innovación consiste en la propia transformación digital del servicio y la implementación de
instrumentos Lean para analizar los tiempos que aportan valor y los que no aportan valor al
usuario, llevando a una nueva manera de gestionar las programaciones diarias desde un
emplazamiento virtual y con una comunicación automática con el usuario.
A3. Ingreso Hospitalario
1. Situación inicial
-Tiempo excesivo de espera al servicio de admisiones.
-Tiempo insuficiente para realizar la preparación quirúrgica del usuario
-Retraso en el inicio del programa quirúrgico.
2. Objetivos
-Disminuir el tiempo de espera en el servicio de admisiones.
-Ingreso a la hora por parte del usuario.
-Inicio del programa quirúrgico en la hora prevista.
3. Análisis
Mapa de flujo de valor.
4. Situación propuesta
Mapa de flujo de valor.
5. Acciones
-Supresión del servicio de admisiones.
-Polivalencia del Front Office.
-Priorización de los ingresos por parte del Q-Matic.
6. Seguimiento de indicadores
-Tiempo de espera del usuario para ingreso Valor Inicial Post LEAN
para ser atendido en el Front Office. 30 min. <2 min.
Equipo: Sra. Pilar Doretto y Sr. Rafael Gómez
Responsable: Sra. Pilar Doretto y Sr. Rafael Gómez
Fecha: Enero 2015
4 min.
30 min.
Tiquet
Q-Matic
Dirigirse a UH
Entrega
documentación
Admisiones
Ingreso
Turno
mañana: 8h
Tiempo SVA.
73 min.
Tiempo VA.
19 min.
Total Tiempo.
54 min.
8 min.
10 min.
10 min.
10 min.
0 min.
Tiempo SVA.
38 min.
Tiempo VA.
13 min.
Total Tiempo.
25 min.
10 min.
10 min.
4 min.
10 min.
2 min.
1 min.
0 min.
1 min.
Tiquet Q -Matic (peana)
Ingresos Prioridad
máxima
Dirigirse a UH
Ingreso
Turno noche:
7:30h
0 min.
Venir al
Hospital 8h
Venir al
Hospital
7:30h
Entrega
documentación
Front Office
166
La informatización de las peticiones de programación y la incorporación de la plataforma de
mensajería para citaciones, modificaciones o anulaciones de visitas, pruebas diagnósticas y
procedimientos quirúrgicos se tradujo en una simplificación del circuito de programación y en
una mejora en la polivalencia del personal administrativo implicado.
Figura 2. Propuesta de circuito de acto único preoperatorio.
Fuente: elaboración propia.
Tabla 2. Evolución de la solicitud de pruebas complementarias.
Ámbito
Variables
2013
2015
Variación
Resultado
Realización
ECG
3.100
2.200
-29%
Resultado
Realización
Rx
8.200
3.280
-60%
Fuente: elaboración propia.
Preoperatorio Único
Actual
Propuesta
Equipo: Sra. Pilar Doretto y Sr. Rafael Gómez
Responsable: Sra. Pilar Doretto y Sr. Rafael Gómez
Fecha: Octubre 2014
Cir
Preop
Admisiones
LE IQ
Q-Matic
Usuario marcha
Dia IQ
Cir. avisa fecha IQ
Normas
Cir. IQ.
F5 informatizado
Inclusión en LEQ
Paciente marcha
Normas
Preop
Back Office
Llama:
-IQ
-Preop. Único
-Enfermería Pre-anestesia
-Controles IQ
Admisiones llama:
Preop.
Admisiones llama: Anestesia
Cir. avisa IQ
Paciente hospital
-Preop. Único
-Enfermería Pre-anestesia
Dia IQ
- Justificante
- Ambulancia
Paciente
Hosp. Análisis
Just.
Ambl
.
Paciente
Hosp. ECG
Paciente
Hosp. RX
Paciente
Hosp.
Anestesia
Just.
Ambl
.
Just.
Ambl
.
Just.
Ambl
.
167
Tabla 3. Evolución de los costes económicos en el área ambulatoria.
Variable
2013
2015
Variación
Profesionales
10
10
Envío de cartas
Material
35.864,40€
0€
Profesionales
12.498,85€
0€
Llamadas telefónicas
Factura telefónica
4.972,00€
0€
Profesionales
24.997,70€
0€
Impresión tarjetas programación
Material
4.278,56€
0€
Profesionales
6.249,43€
0€
Plataforma notificación SMS
Factura servicio
0€
37.824,00€
Costes totales
88.860,94€
37.824,00€
-57%
Fuente: elaboración propia.
IV. DISCUSIÓN
Dentro del marco de trabajo que nos aplica, el modelo de acreditación hospitalario catalán,
cabe decir que la FHSJDM empezó su proceso de acreditación en septiembre del 2008,
obteniendo un 67,05% de puntuación global. Tal y como marcan los estándares del proceso
de acreditación, se redactó un plan de mejora que cada año, se tenía que evaluar y presentar
al Comité de Acreditación para su evaluación. En el segundo proceso de acreditación, en
noviembre del 2010 se obtuvo 91.10%, evidenciándose una clara mejora en la
procedimentación de los procesos asistenciales, y definición de los mismos. En el tercer y
último proceso de acreditación, en octubre del 2014, la FHSJDM obtuvo y no menospreciable
95.65%. Esta puntuación se ha ido trabajando e intentando mejorar a través de planes de
mejora internos, pues las repetidas renovaciones de los certificados de acreditación,
promovidos por el Departament de Salut, han propiciado que no se realice ningún proceso
más de auditoria, hasta la actualidad.
Dentro de los nueve criterios del modelo de acreditación hospitalario catalán, es el criterio 5
el que hace mención a los procesos, estableciendo como procesos clave; la atención
urgente, la atención ambulatoria, la atención en hospitalización y por último la atención
quirúrgica. En el subcriterio de diseño, gestión y mejora de los procesos, el agrupador
conceptual de diseño, planificación, gestión y mejora de los procesos, requiere que la
organización disponga de su mapa de procesos, que dichos procesos se diseñen con la
participación de los líderes, que se utilice evidencia científica, que sean transversales dentro
de un mismo departamento, se determinen criterios e indicadores para evaluarlos y que se
implanten acciones de mejora continua.
A pesar de estas premisas expuestas por el modelo de acreditación hospitalario, en la
FHSJDM aún se mantenía la problemática del área ambulatoria con alta afluencia de
usuarios en el hospital, demoras en los ingresos hospitalarios, elevado número de actos
presenciales, elevados índices de petición de pruebas complementarias, y sobre todo, la
percepción de disponer de un proceso administrativo complejo donde el usuario participaba
demasiado, y generaba altos costes a la organización.
168
El introducir instrumentos Lean en el proceso de cambio, fue debido a la alineación de
conceptos de los indicadores del subcriterio de diseño, gestión y mejora de los procesos, con
los conceptos del sistema Toyota Production System (TPS), en cuanto a dar la estabilidad
necesaria a una cultura organizativa orientada a una gestión que permita que los implicados
tengan información, con unos procesos realizados según el mejor estándar y una carga de
trabajo nivelada, en nuestra situación, estos conceptos eran clave, además de la introducción
de la mejora continua a través de la reducción de la muda, concepto Lean que tiene que ver
con el desperdicio, tiempo sin valor añadido.
Con este nuevo paradigma de trabajo, se utilizó el VSM para definir el flujo del proceso e
identificar las mudas dentro del proceso del ingreso hospitalario. Para este proceso
concreto, aplicar el concepto de muda fue muy adecuado ya que permitió aportar una visión
crítica de mejora sobre dónde reducir el tiempo del usuario en la entrada del hospital,
disminuyendo así el tiempo de espera en el servicio de admisiones, que ingrese a la hora
adecuada, y, por ende, el programa quirúrgico empezase en la hora prevista.
Ya se ha hecho mención, de que el propio agrupador conceptual del modelo de acreditación
expresa la mejora continua como una premisa de mejora de los procesos. En el proceso de
la programación de la primera visita, se procedió a su revisión desde una visión de mejora de
procesos, no utilizando el VSM, dado que las diferentes entradas del producto dificultaban
dicho análisis. En este caso, la utilización de la tecnología SMS supuso un gran avance en la
disminución de costes de papelería y telefonía, además de la reorganización de los
contenidos del lugar de trabajo de los profesionales.
En base a esta experiencia, y con la bibliografía revisada, se identifican diversas
experiencias en la aplicación de la metodología Lean en el entorno sanitario. Entre las
diversas áreas donde implementó se identifican:
- La prevención de infecciones quirúrgicas
- El área quirúrgica
- El área de hospitalización
- El área de atención urgente
- La logística
Esta diversidad demuestra que Lean puede aplicarse a cualquier área o departamento, para
abordar diversas problemáticas. No obstante, estas experiencias no se han aplicado en la
globalidad de la organización como un proceso de mejora continua, lo que supone que Lean
no pueda “impregnar” a la organización. El caso estudiado, evidencia que se pueden
involucrar diversas áreas del hospital, como es el caso del proceso del ingreso hospitalario,
que además de disminuir el tiempo de demora en admisiones, permite que el paciente llegue
a tiempo a la unidad de hospitalización para su preparación quirúrgica, y el bloque quirúrgico
pueda empezar según la actividad programada.
Cabe resaltar que Lean es una herramienta de gestión, que se centra en las ineficiencias del
flujo del proceso, y que su uso puede ser complementario al modelo de acreditación catalán,
que en sus criterios de resultados analiza indicadores desde diversas perspectivas, que
permiten conocer el impacto de las acciones en la organización, indistintamente del
169
instrumento utilizando, además, ambos se basan en evidenciar la mejora continua de la
calidad de los procesos asistenciales.
V.CONCLUSIONES
Se ha publicado bibliografía que evidencia el éxito en la implantación de la metodología Lean
en los sectores de la industria, y esto confirma que su aplicación en otros sectores ha sido
menor, ya que las publicaciones de la aplicación de Lean en el entorno sanitario son
menores, a pesar de que se ha evidenciado su viabilidad para mejorar el entorno sanitario.
EEUU fue el primer país en la aplicación de las técnicas Lean en sanidad, siendo una clara
experiencia de éxito el Virginia Mason Medical Center en Seatlle (16). En Europa se han
encontrado algunas experiencias en Alemania, Suecia, Reino Unido y Países Bajos. De la
revisión bibliográfica se puede evidenciar la diversidad de áreas en la aplicación de Lean en
las organizaciones sanitarias, dado que se ha aplicado desde urgencias, a errores de
medicación, listas de espera quirúrgicas, logística, etc., sin encontrar un departamento
completo que lo aplique de forma generalizada. Esto, demuestra que Lean puede aplicarse
en cualquier ámbito del entorno sanitario, pero evidencia la falta de una metodología
estandarizada para aplicarlo, ya que cada experiencia ha aplicado las técnicas que ha
considerado adecuadas en función de la problemática o área de mejora.
De la bibliografía se concluye que estas experiencias puntuales no se aplican de forma
transversal a toda la organización, como si de un ciclo de mejora continua se tratase, a
diferencia del modelo de acreditación catalán que dentro de su filosofía establece que en
base a los resultados clave, se aprenda, se reinvente y se innove en la organización. Esto
conlleva una limitación para que la organización se impregne de Lean.
Un aspecto de debate corresponde al hecho de si Lean Manufacturing es un conjunto de
técnicas o una filosofía de trabajo. Bajo la primera premisa, la aplicación de Lean en el
entorno sanitario sería la adecuada. Bajo la segunda premisa, las aplicaciones de Lean
Manufacturing en el entorno sanitario tendrían que redefinirse para darles más
transversalidad y garantizar su éxito. En este aspecto concreto, el modelo de acreditación
catalán, sí que se postula al trabajo por procesos, y su filosofía aplica a toda la organización.
Otro aspecto identificado en base al caso práctico estudiado, es que es importante que la
implantación de la metodología Lean se haga desde el Gemba, el lugar donde se da la
acción, dado que permite identificar las mudas y distorsiones del proceso, y garantiza la
correcta implantación de las acciones, a pesar de que dificulta su extrapolación al conjunto
de la organización.
Al igual de que la lógica REDER del modelo EFQM, y la orientación a los resultados del
modelo de acreditación catalán estipulan como punto de partida para la mejora, establecer
los resultados a conseguir, en Lean es importante definir el concepto de valor, ya que si no,
se puede trabajar correctamente pero en la dirección incorrecta.
Se ha evidenciado en el caso práctico estudiado, y al igual que señalan Womack y Jones,
que se deben reestructurar las funciones y contenidos de las personas que forman parte del
proceso, para que los procesos sean fluidos.
170
Otra conclusión derivada del estudio práctico, es que Lean puede ser una herramienta de
gestión, y no un conjunto de implantaciones tecnológicas que van asociadas a grandes
inversiones económicas.
En resumen, las conclusiones de este trabajo serían:
- Las técnicas Lean, pueden implantarse dentro del marco del modelo de acreditación
catalán
- Lean puede aplicarse en una organización sanitaria y podría hacerse con una visión
transversal
- La gestión por procesos, permite implantar técnicas Lean que ayudan a mejorar los
resultados
- Lean y el modelo de acreditación catalán, son un sistema y un modelo de mejora de
procesos, que aportan valor al cliente, eliminando actividades identificadas como
derroches
- El fomentar el Gemba, lugar donde pasan las cosas, añade valor al proceso
Contribución de los autores: Conceptualización, R.G.R; curación de contenidos y datos,
R.G.R; análisis formal de los datos, R.G.R; investigación, R.G.R; metodología, R.G.R;
administración del proyecto, R.G.R; supervisión, M.A.C, X.G.G, P.D y M.M.C; validación,
M.A.C, X.G.G, P.D y M.M.C; visualización, R.G.R, M.A.C, X.G.G, P.D y M.M.C; redacción-
borrador original, R.G.R, M.A.C, X.G.G, P.D y M.M.C; redacción-revisión y edición, R.G.R,
M.A.C, X.G.G, P.D y M.M.C; aprobación final de la versión que se ha de publicar y
responsabilidad de todos los aspectos del trabajo, garantizando la exactitud e integridad de
cualquier parte de la obra, R.G.R, M.A.C, X.G.G, P.D y M.M.C. Todos los autores han leído y
aceptado la versión publicada del manuscrito.
Conflictos de intereses: Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
REFERENCIAS
1. Andradas E, Alfaro M, de Bustos, Amparo Montesinos M, García I, Moreno D, Al. E.
Estadísticas de Centros Sanitarios de Atención Especializada. Hospitales y Centros sin
Internamiento. Año 2016 [Internet]. 2018 [cited 2020 Feb 5]. https://cpage.mpr.gob.es
2. Muñoz Machín I. Aplicación de la metodología de Dirección de Proyectos para la
implantación de LEAN en el sector sanitario [tesis doctoral]. 2010 [cited 2018 Mar 25]. p.
161. http://www.fhcalahorra.com/files/doc/1-2010TesisDoctoralLean-
FHC3premioCELUniversidad2011.pdf
3. Ohno T. El Sistema de Produccion Toyota: Más allá de la produccion a gran escala
[Internet]. 1991st ed. 2000 EG, editor. Vol. 3, Taylor & Francis Group. Barcelona; 1991
[cited 2020 Nov 17]. https://www.iberlibro.com/9788486703523/Taiichi-Ohno-Sistema-
Produccion-Toyota-8486703522/plp
4. Rivera L. Justificación conceptual de un modelo de implementación de Lean
Manufacturing. Heurística 15 [Internet]. 2013 Oct 19 [cited 2018 Mar 25];
http://bibliotecadigital.univalle.edu.co/handle/10893/6139
171
5. Sarria MP, Fonseca GA, Bocanegra CC. Modelo metodológico de implementación de lean
manufacturing. Rev EAN [Internet]. 2017 Nov 27 [cited 2018 Mar 25];(83):51–71.
http://journal.universidadean.edu.co/index.php/Revista/article/view/1825
6. Womack JP, Jones DT, Roos D. La máquina que cambió el mundo. Rev Econ Apl Número
[Internet]. 1993 [cited 2017 Nov 4];3:219–22.
http://www.revecap.com/revista/numeros/03/pdf/fernandez.pdf
7. Generalitat de Catalunya. Ordre de 21 de novembre de 1981, pel qual es regula
l’acreditació de centres i serveis assistencials a Catalunya. DOGC no 187 (21 de desembre
de 1981).
8. Generalitat de Catalunya. Ordre de 10 de juliol de 1991, per la qual es regula l’acreditació
dels centres hospitalaris. (Correcció d’errades en el DOGC núm. 1542, pàg. 258, de
17.01.1992). Document Oficial de la Generalitat de Catalunya, no 1477, (7 d’agost de
1991). [Internet]. 1991. http://portaldogc.gencat.cat/utilsEADOP/PDF/1477/33085.pdf
9. Generalitat de Catalunya. Ordenació sanitària de Catalunya. (Incorpora correccions
d’errades). Llei 15/1990 de 9 de juliol. Document Oficial de la Generalitat de Catalunya, no
1324, (30 de juliol de 1990). [Internet]. 1990.
http://portaldogc.gencat.cat/utilsEADOP/PDF/1324/25261.pdf
10. López ML. Administración sanitaria [Internet]. Vol. 4. Exlibris; 2006 [cited 2018 Mar 25].
185–188 p. https://dialnet.unirioja.es/servlet/articulo?codigo=2037479
11. Ramón J, Mata G, Ignacio J, Villar B. Sistemas de Calidad y Mejora Continua Unidad 3
Sistemas de gestión de calidad [Internet]. 2009 [cited 2021 Feb 14].
http://www.msc.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/pdf/transparencia/LEY_COHESION_
Y_CALI
12. Generalitat de Catalunya. Ordre de 17 de gener de 2006 pel qual es regula l’acreditació de
centres d’atenció hospitalària aguda i el procediment d’autorització d’entitats avaluadores.
Diari Oficial de la Generalitat de Catalunya, no 4554, (19 de gener de 2006). [Internet].
2006. http://portaldogc.gencat.cat/utilsEADOP/PDF/4554/536431.pdf
13. López ML, Guzmán R, Tirvió C, Busquets E, Manzanera R. Evaluación de la calidad de la
asistencia en Cataluña. Modelo de acreditación. Rev Calid Asist [Internet]. 2004 Jan [cited
2018 May 7];19(3):151–6. http://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S1134282X04776885
14. Ministerio de Sanidad, Consumo y Bienestar Social - Profesionales - Historia Clínica Digital
del Sistema Nacional de Salud [Internet]. Historia Clínica Digital del Sistema Nacional de
Salud. 2009 [cited 2020 Feb 9]. https://www.mscbs.gob.es/profesionales/hcdsns/home.htm
15. Parlamento Europeo y el Consejo de la Unión Europea. Reglamento (UE) 910/2014 del
Parlamento Europeo y del Consejo relativo a la identificación electrónica y los servicios de
confianza para las transacciones electrónicas en el mercado interior y por la que se deroga
la Directiva 1999/93/C. 2014.
16. Miller D. What is the Virginia Mason Production System? Team Med Virginia Mason
[Internet]. 2011 [cited 2018 Apr 26]. http://createvalue.org/wp-
content/uploads/2013/11/case-study-virginia-mason.pdf
