Cómo citar: Lozada-Martínez I, Ospina-Pérez C, Ospina-Pérez R, Bolaño-Romero M. Enfermedad pélvica inflamatoria
como diagnóstico diferencial del color abdominal quirúrgico. Ciencia e Innovación en Salud. 2020. e:100:421-430. DOI
10.17081/101innosa.100
Enfermedad pélvica inflamatoria como diagnóstico diferencial del dolor
abdominal quirúrgico
Pelvic inflammatory disease as differential diagnosis of surgical abdominal
pain
Ivan Lozada-Martinez*
1
, Christian Ospina-Pérez
2
, Rosa Ospina-Pérez
3 ,
y María Bolaño-Romero
1
1
Universidad de Cartagena, Cartagena, Colombia
2
Hospital Universitario del Caribe, Cartagena, Colombia
3
Fundación Universitaria San Martin, Sabaneta, Colombia
* Dirigir correspondencia a: ivandavidloma@gmail.com
RESUMEN
Introducción: La Enfermedad Pélvica Inflamatoria es definida como la infección del tracto
reproductor femenino superior, generalmente secundario a una infección ascendente desde el
endocérvix, y que puede generar cualquier combinación de endometritis, salpingitis, ooforitis o
pelviperitonitis. Teniendo en cuenta que generalmente el cuadro sindrómico es inespecífico,
puede simular fácilmente un abdomen agudo quirúrgico secundario a una apendicitis,
gestación ectópica, diverticulitis, urolitiasis, obstrucción intestinal, entre otras entidades.
Conclusiones: Es necesario tener en cuenta un grupo amplio de diagnósticos diferenciales,
desde los gineco-obstétricos hasta gastrointestinales y urológicos. El tratamiento antibiótico
suele ser efectivo, aunque hay que tener ciertas consideraciones en grupos de riesgo como
embarazadas e inmunosuprimidos. Re-evaluar constantemente el estado clínico, es útil para
determinar si existe o no empeoramiento del cuadro y contemplar intervenciones quirúrgicas
para la solución del problema. Los principales objetivos en materia de promoción y prevención,
se perfilan hacia la educación sexual sobre todo en jóvenes y adolescentes, como en grupos
de riesgo.
Palabras clave: Enfermedad Pélvica Inflamatoria; Abdomen Agudo; Diagnóstico Diferencial;
Revisión de Tema.
Proceso Editorial
Recibido: 16 06 20
Aceptado: 20 09 20
Publicado: 09 10 20
ABSTRACT
DOI 10.17081/101innosa.100
©Copyright 2020.
Lozada
1
et al.
Background: Pelvic Inflammatory Disease is defined as an infection of the upper female
reproductive tract, generally secondary to an ascending infection from the endocervix, and
which can generate any combination of endometritis, salpingitis, oophoritis or pelviperitonitis.
Taking into account that the syndromic picture is generally nonspecific, it can easily simulate
an acute surgical abdomen secondary to appendicitis, ectopic pregnancy, diverticulitis,
urolithiasis, intestinal obstruction, among other entities. Conclusions: It is necessary to take
into account a wide group of differential diagnoses, from gynaecologists to gastrointestinal and
urological. Antibiotic treatment is often effective, although certain considerations need to be
taken into account in risk groups such as pregnant and immunosuppressed women. Constantly
re-evaluating the clinical condition is useful to determine whether or not there is worsening of
the clinical picture and to contemplate surgical interventions for the solution of the problem. The
main objectives in the area of promotion and prevention are aimed at sex education, especially
among young people and adolescents, as well as at-risk groups.
Keywords: Pelvic Inflammatory Disease; Acute Abdomen; Differential Diagnosis; Review
Literature as Topic.
422
I. INTRODUCCIÓN
La enfermedad pélvica inflamatoria (EPI) es definida como la infección del tracto reproductor
femenino superior, generalmente secundario a una infección ascendente desde el endocérvix, y
que puede generar cualquier combinación de endometritis, salpingitis, ooforitis o pelviperitonitis
(1). La incidencia y prevalencia es difícil de establecer dado el sub-diagnóstico y sub-registro.
Se ha descrito que en Estados Unidos aproximadamente el 10% de todas las mujeres han
desarrollado EPI a lo largo de su vida, tratándose anualmente hasta 1 millón de casos (2). En
Colombia, se estima una prevalencia de 9.2 por 1000 mujeres en edad fértil, y de esas, el 90%
requieren tratamiento médico (3).
La EPI es una patología sumamente costosa la cual tiene un gran peso en programas de salud
pública a nivel global, ya que constituye una causa importante de morbilidad femenina, debido a
sus manifestaciones clínicas y secuelas (principalmente infertilidad). En países desarrollados, el
costo de los servicios de salud relacionados a esta entidad, ha llegado incluso a los 3.5 billones
de dólares al año (4). Existen múltiples factores de riesgo para contraer esta enfermedad
(algunos difíciles de controlar), dentro de los cuales se pueden destacar tener vida sexual activa,
múltiples compañeros sexuales, inicio temprano de vida sexual, infecciones de transmisión
sexual (ITS), historia previa de enfermedad pélvica inflamatoria, y y la abstención del uso de
métodos de barrera (5).
Teniendo en cuenta que generalmente el cuadro sindrómico es inespecífico, puede simular
fácilmente un abdomen agudo quirúrgico secundario a una apendicitis, gestación ectópica,
diverticulitis, urolitiasis, obstrucción intestinal, entre otras entidades (6). De este punto, radica la
importancia de un diagnóstico preciso y tratamiento precoz que disminuya la probabilidad de
desarrollar complicaciones agudas, tales como rotura de absceso tubo-ovárico o síndrome de
Fitz-Hugh-Curtis, así como de secuelas permanentes, como por ejemplo infertilidad, incidencia
de embarazo ectópico, o dolor pélvico crónico (1).
El objetivo de este manuscrito consiste en describir aspectos básicos de la enfermedad pélvica
inflamatoria, así como definir el abordaje clínico de la misma, que permita precisar puntos clave
a la hora de descartar diagnósticos diferenciales de presentación similar. Del mismo modo,
exponer algunas intervenciones en materia de promoción de la salud y prevención de la
enfermedad, aplicables desde el campo de atención primaria en salud. La estrategia de
búsqueda se realizó utilizando términos clave tales como “Enfermedad Pélvica Inflamatoria” y
“Abdomen Agudo”, además de sinónimos, los cuales fueron combinados con los operadores
“AND” y “OR”, tanto en inglés como español, en las bases de datos PubMed, ScienceDirect,
Embase, EBSCO, y MEDLINE.
II. ETIOLOGÍA Y CLASIFICACIÓN
Los patógenos cervicales de transmisión sexual (Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia
trachomatis, Mycoplasma genitalium) y las microbios asociados a vaginosis bacterianas
(Especies de peptostreptococcus, especies de bacteroides, especies de atopobium, especies
de leptotrichia, M. hominis, Ureaplasma urealyticum, especies de clostridios), constituyen más
del 85% de los agentes etiológicos de esta enfermedad (7-10). Mientras que el 15% restante,
se debe a microorganismos respiratorios (Haemophilus influenzae, Streptococcus
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pneumoniae, Streptococcus del grupo A, Staphylococcus aureus) o entéricos (Escherichia coli,
Bacteroides fragilis, Streptococcus del grupo B, campylobacter species) que han colonizado el
tracto genital inferior (5,10).
La EPI aguda, es conocida como todo cuadro con una duración < a 30 días, pudiendo ser
causado por cualquiera de los agentes anteriormente mencionados. La EPI subclínica se
refiere al proceso infeccioso asintomático, el cual se ha encontrado que es el doble de común
que la EPI aguda (Es la que principalmente conduce complicaciones reproductivas a largo
plazo por ser asintomática) (5). Esta es causada principalmente por C. trachomatis y N.
gonorrhoeae. Por último, la EPI crónica se describe como aquella infección crónica con una
duración > a 30 días, secundaria a Mycobacterium tuberculosis y especies actinomyces, que
persiste luego del tratamiento de EPI aguda (5). No se debe confundir la EPI crónica con el
dolor pélvico crónico, toda vez que este último puede originarse por causas no infecciosas (11).
III. CLÍNICA
Su presentación frecuentemente es asintomática. Se ha encontrado que la mayoría de mujeres
cuando desarrollan el cuadro sindrómico (Tabla 1), presentan manifestaciones de intensidad
leve a moderada, y sólo un pequeño porcentaje progresaran a la forma grave de la enfermedad
(peritonitis y abscesos pélvicos) (12). Es necesario resaltar que el cuadro sindrómico carece
de sensibilidad y especificidad, teniendo un valor predictivo positivo alrededor del 65%,
comparado con el diagnostico laparoscópico (valor predictivo positivo cercano al 90%) (13).
Teniendo en cuenta que la sintomatología es sumamente inespecífica, es evidente que existen
patologías que pueden simular una EPI. El quiste ovárico es una causa común de dolor pélvico
en mujeres, presentándose como un cuadro repentino acompañado de dolor tipo cólico y
dispareunia, sin embargo, este dolor suele ser unilateral (14). Al examen vaginal se puede
encontrar sensibilidad anexial, y una manifestación importante para el diagnóstico diferencial,
es la presencia de masa anexa (15). Tanto esta entidad como la torsión ovárica, la cual también
es causa de dolor pélvico, pueden ser quirúrgicas dependiendo de la gravedad del cuadro.
Esta última suele presentarse como dolor pélvico o abdominal bajo, diferenciándose de la EPI
por ser unilateral, y estar acompañada de náuseas y vomito (16).
De las causas no ginecológicas de dolor pélvico, se puede destacar principalmente la
apendicitis, la cual ha sido descrita como una de las emergencias quirúrgicas más comunes
en adultos (17). Esta condición puede presentarse de forma inespecífica como dolor difuso en
la zona abdominal baja, acompañado de náuseas y vómitos, pudiendo dificultar su diagnóstico
precoz (6). En mujeres embarazadas existe desplazamiento del apéndice por el útero grávido
a partir de la semana número 20, por lo que este proceso puede dificultar aún más el
diagnóstico diferencial en estos casos. Es por esto, que existen registros que aseguran una
mayor incidencia de perforación en este grupo, considerando además la modificación en la
respuesta inmunológica de la gestante, que precipita descontrol del proceso inflamatorio (6).
Obstrucción intestinal, nefrolitiasis, diverticulitis y hernias, pueden ser otros diagnósticos
diferenciales quirúrgicos a considerar durante la sospecha de EPI, sin embargo, por presentar
sintomatología entre la región abdominal y pélvica, el examen físico es pobre e irregular, por
lo que es necesario realizar imagenología y pruebas complementarias para el descarte seguro
(14,18).
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Tabla 1. Signos y síntomas de Enfermedad Pélvica Inflamatoria (18).
Síntomas
Signos
Dolor abdominal bajo (usualmente bilateral)
Hipersensibilidad en el abdomen bajo
Dispareunia profunda (principalmente de
reciente aparición)
Hipersensibilidad anexa durante el examen
vaginal bimanual
Sangrado anormal (considerar que el
sangrado intermenstrual, sangrado
poscoital y menorragia pueden ocurrir
secundarios a cervicitis y endometritis
asociadas)
Hipersensibilidad al movimiento cervical
durante el examen vaginal bimanual
Flujo vaginal o cervical anormal (considerar
que puede presentarse como resultado
de cervicitis asociada, endometritis o
bacteriana vaginosis)
En la especuloscopía se evidencia
leucorrea purulenta, fétida, acompañada
principalmente de cervicitis
Ocasionalmente puede presentarse dolor
en el cuadrante abdominal superior
derecho (Sugiere perihepatitis o síndrome
de Fitz-Hugh-Curtis)
Fiebre > 38° C
Fuente: Elaboración propia
IV. DIAGNÓSTICO
La EPI debe ser sospechada en toda mujer sexualmente activa con dolor abdominal bajo o
pélvico, jóvenes principalmente (< 25 años), con múltiples parejas sexuales, VIH positivo, o
que no utilizan métodos de barrera durante el sexo (19). En vista que el cuadro sindrómico es
impreciso, se han planteado criterios diagnósticos que ayudarían a sospechar y definir una
EPI. Estos puntualizan que presentar dolor abdominal bajo o dolor pélvico inexplicable, más
uno o más de los criterios mínimos expuestos (Tabla 2), confirman el diagnóstico clínico de
EPI (20). Criterios adicionales pueden contribuir al diagnóstico de EPI, mas no son requeridos
para inicio de tratamiento. Se ha establecido que estos criterios tienen una sensibilidad del 95
%.
Por otra parte, la guía europea para el manejo de Enfermedad Pélvica Inflamatoria propuesta
para el año 2017 (18), describe los criterios para el diagnóstico definitivo de esta entidad:
➢ Positividad al realizar pruebas para gonorrea, clamidia o M. genitalium. Aunque resaltan
que la ausencia de infección en endocervix y uretra, no excluye el diagnóstico de EPI.
➢ La ausencia de polimorfonucleares en secreción endocervical o vaginal, tiene un valor
predictivo negativo de aproximadamente un 95 %, lo que apoyaría el diagnóstico de
EPI. Aunque se ha encontrado presencia de estas células en series de casos (valor
predictivo positivo cercano al 17 %).
425
➢ Un Volumen de Eritrosedimentación elevado (sensibilidad 70 % - especificidad 50 %)
(21), así como de niveles de proteína C-reactiva, soportan el diagnóstico de EPI.
Aunque este criterio no es especifico, y ocasionalmente se encuentra normal en
enfermedad leve-moderada.
➢ La leucocitosis soporta el diagnóstico de EPI (sensibilidad 41 % - especificidad 76 %)
(22), sin embargo, esta puede no encontrarse en casos leves.
➢ La laparoscopia es la intervención que apoyaría de forma más certera el diagnóstico de
EPI, sin embargo, no se puede realizar de forma rutinaria debido a la morbilidad
asociada, costos, y la dificultad en identificar inflamación intratubárica leve o
endometritis.
➢ La ecografía es útil para identificar absceso pélvico (sensibilidad 85 % - especificidad
100 %) (23), mientras que la TAC o RMN, ayudarían más para el descarte de peritonitis
por otra causa.
➢ La biopsia endometrial es útil cuando existe dificultad en el diagnóstico preciso, pero
hay suficiente evidencia que respalde su uso rutinario.
➢ Se debe realizar prueba de embarazo para ayudar a excluir embarazo ectópico (18).
Tabla 2. Diagnóstico de Enfermedad Pélvica Inflamatoria en función de criterios mínimos y
adicionales (20).
Criterios mínimos
Criterios adicionales
Hipersensibilidad al movimiento cervical
durante el examen vaginal bimanual
Elevación de proteína C-reactiva
Hipersensibilidad uterina
Elevación en la velocidad de
eritrosedimentación
Hipersensibilidad anexa durante el examen
vaginal bimanual
Presencia de leucocitos en microscopia de
fluido vaginal
Flujo cervical anormal
Temperatura oral > 38° C
Infección cervical por N gonorrhoeae o C
trachomatis
Fuente: Elaboración propia
426
V. DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES
Existe un grupo amplio de diagnóstico diferenciales a considerar (6,14,18,24):
➢ Obstétricos: embarazo ectópico, aborto séptico.
➢ Ginecológicos: endometriosis grave, quiste ovárico complicado (ruptura o torsión),
dismenorrea intensa, ovulación dolorosa, miomas uterinos, complicaciones por
Dispositivo Intra-Uterino (DIU)
➢ Gastrointestinales: apendicitis aguda, gastroenteritis, diverticulitis, hernia, adhesiones o
dolor abdominal funcional.
➢ Urológicos: cistitis, pielonefritis, urolitiasis.
VI. COMPLICACIONES
Las complicaciones agudas más importantes son la ruptura de absceso tubo-ovárico, que
puede comprometer la vida de la paciente si progresa a peritonitis pélvica. Esta se caracteriza
por la presencia de fiebre y dolor abdominal intenso Puede desarrollarse además, perihepatitis
o síndrome de Fitz-Hugh-Curtis, caracterizado por dolor en el cuadrante abdominal superior
derecho, pudiéndose manifestar como síntoma dominante (18). En el embarazo la EPI es
infrecuente, pero se encuentra fuertemente asociada a morbilidad tanto del feto como de la
gestante, por lo tanto, se recomienda la terapia parenteral. Aquellas mujeres con VIH
desarrollan síntomas más intensos de EPI, sin embargo, responden bien a la antibioticoterapia,
siendo necesaria la terapia parenteral en ciertos casos (25, 26).
A mediano y largo plazo, las complicaciones más frecuentes son la infertilidad y embarazo
ectópico, ambas resultado del daño tubárico. A mayor gravedad y número de episodios, mayor
es la probabilidad de que aparezcan. Del mismo modo, se presenta el dolor pélvico crónico,
secundario al síndrome adherencial. Este último es motivo frecuente de consulta, solicitud de
pruebas diagnósticas, prescripción de analgésicos e incluso incapacidad laboral (27).
VII. TRATAMIENTO
Dadas las futuras secuelas reproductivas (infertilidad, embarazo ectópico y dolor pélvico
crónico) ante la sospecha diagnóstica, se debe brindar tratamiento antibiótico empírico. La
Organización Panamericana de la Salud, recomienda lo siguientes regímenes (estos deben
estar enfocados contra los agentes etiológicos más frecuentes Neisseria gonorrhoeae,
Chlamydia trachomatis y bacterias anaerobias (28):
Tratamiento ambulatorio
➢ Primera opción: Ceftriaxona 250 mg/IM dosis única + Doxiciclina 100 mg/VO cada/12
horas por 14 días + Metronidazol 500 mg/VO cada/12 horas por 14 días.
➢ Otras opciones: Cefoxitina 2 g/IM dosis única + Doxiciclina 100 mg/VO cada/12 horas
por 14 días + Metronidazol 500 mg/VO cada/12 horas por 14 días.
427
Tratamiento hospitalario
Criterios de hospitalización (mínimo uno de los siguientes): posibilidad de abdomen quirúrgico;
embarazo; falta de respuesta a tratamiento oral; intolerancia al tratamiento oral; absceso tubo-
ovárico.
➢ Primera opción: Cefoxitina 2 g/IV cada/6 horas + Doxiciclina 100 mg/VO cada/12 horas
por 14 días.
➢ Otras opciones: Gentamicina 1,5 mg/Kg/IV cada/8 horas (o 3-5 mg/Kg cada/24 horas)
+ Clindamicina 900 mg/IV cada/8 horas o Ampicilina/Sulbactam 3 g/IV cada/6 horas +
Doxiciclina 100 mg/VO cada/12 horas por 14 días.
En el tratamiento hospitalario, todas las opciones anteriores deberán continuarse hasta 2 días
después de la mejoría clínica y siempre se deberá continuar con Doxiciclina 100 mg/VO
cada/12 horas hasta completar 14 días de tratamiento antibiótico. Se debe añadir Clindamicina
450 mg/VO cada/8 horas o Metronidazol 500 mg/VO cada/12 horas hasta completar 14 días,
en presencia de absceso tubo-ovárico (28). Si la paciente presenta vómito o fiebre se dará
manejo sintomático.
VIII. CIRUGÍA
El abordaje quirúrgico para el manejo de la EPI, implica el uso de laparoscopia/laparotomía
exploratoria como ayuda diagnostica y apreciativa sobre la gravedad la enfermedad. Estas
intervenciones han sido discutidas, sobre todo la laparotomía por ser altamente invasiva. De
igual forma, estas intervenciones deben ser fuertemente consideradas en caso de decidir lisar
adherencias, aspirar absceso tubo-ovárico (ruptura de absceso), absceso mayor de 8 cm,
disecar y drenar acumulación de pus local e irrigar la cavidad pélvica y abdominal (10,15, 29).
La identificación de la extensión de la enfermedad y el deseo de la paciente por la fertilidad,
deben definir los límites de la extirpación quirúrgica. La extirpación de órganos pélvicos debe
reservarse para los casos en los que no haya respuesta al régimen antibiótico, y/o se
evidencien signos de irritación peritoneal, e intensificación de los signos de respuesta
inflamatoria sistémica (taquicardia, fiebre y taquipnea) (9,10).
La laparoscopia se considera como el estándar de oro para el diagnóstico de EPI, pues permite
evaluar con facilidad las trompas de Falopio y el fondo de saco de Douglas. Igualmente, es de
utilidad para el diagnóstico diferencial de enfermedades descritas anteriormente (30).
IX. PROMOCIÓN DE LA SALUD Y PREVENCIÓN DE LA ENFERMEDAD
Dentro de todas las recomendaciones propuestas para prevenir la EPI, y disminuir la
probabilidad de complicaciones, se destacan las siguientes (18, 20, 31, 32, 33):
➢ Seguimiento al paciente vía telefónica/E-mail para evaluar respuesta clínica al
tratamiento.
➢ Cumplimiento del régimen antibiótico de forma precisa.
➢ Consejo sobre el uso de métodos de barrera para prevenir la EPI recurrente.
428
➢ Educación sobre prácticas sexuales seguras (no tener sexo con trabajadoras sexuales,
no consumir psicoactivos durante el sexo, no tener sexo con personas con antecedente
de infección de transmisión sexual mientras no se conozca el estado de su condición).
➢ Evitar múltiples parejas sexuales (sobre todo en pacientes con inmunosupresión).
➢ Evitar iniciar la vida sexual antes de los 16 años como mínimo.
➢ Evitar el uso de DIU en adolescentes.
➢ Realizar pruebas de tamizaje anuales para Chlamydia trachomatis y Neisseria
gonorrhoeae (principalmente en mujeres ≤ 25 años), y en mujeres sexualmente activas
≥ 25 años con pareja nueva reciente.
X. CONCLUSIONES
La EPI es una patología frecuente en mujeres en edad reproductiva con vida sexual activa, y
se relaciona directamente con infecciones de transmisión sexual. Representa un problema en
salud pública debido a que constituye un factor que incide fuertemente sobre la
morbimortalidad femenina, sobre todo en la vida reproductiva de la mujer. El cuadro sindrómico
vago dificulta realizar un diagnóstico precoz y preciso, por lo que es indispensable la
evaluación de todos los factores de riesgo relacionados con la actividad sexual de la mujer y
su pareja. Es necesario tener en cuenta un grupo amplio de diagnósticos diferenciales, desde
los gineco-obstétricos hasta gastrointestinales y urológicos. El tratamiento antibiótico suele ser
efectivo, aunque hay que tener ciertas consideraciones en grupos de riesgo como
embarazadas e inmunosuprimidos. Re-evaluar constantemente el estado clínico, es útil para
determinar si existe o no empeoramiento del cuadro y contemplar intervenciones quirúrgicas
para la solución del problema. Los principales objetivos en materia de promoción y prevención,
se perfilan hacia la educación sexual sobre todo en jóvenes y adolescentes, como en grupos
de riesgo.
Contribución de los autores: Conceptualización: IL, CO, RO, MB; metodología: IL, CO, RO,
MB; validación: IL, CO, RO, MB; investigación: IL, CO, RO, MB; curación de datos: IL, CO, RO,
MB; escritura: IL, CO, RO, MB; preparación del borrador original; IL, CO, RO, MB; escritura:
IL, CO, RO, MB; revisión y edición: IL, CO, RO, MB; visualización: IL, CO, RO, MB; supervisión:
IL, CO, RO, MB; administración del proyecto: IL, CO, RO, MB .Todos los autores han leído y
aceptado la versión publicada del manuscrito.
Fondos: Esta investigación no recibió fondos externos.
Conflictos de intereses: Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
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