Cómo citar: Tejada-Jaraba C, Echtay-Martínez
A, Espinoza-Díaz C, Herrera-Castillo A, Añez R, Salazar J. Lipoproteinas de
Alta Densidad disminuidas en sepsis: un factor asociado a peor pronóstico. Ciencia e Innovación en Salud. 2020.
e92:341-350 DOI 10.17081/innosa.92
Lipoproteínas de Alta Densidad disminuidas en sepsis: un factor asociado
a peor pronóstico
Low High-Density Lipoproteins in sepsis: an associated factor with worst
prognosis
Carlos Tejeda-Jaraba
1
, Akbal Echtay-Martínez
2
, Cristobal Espinoza-Díaz
3
, Ana Herrera-Castillo
4
,
Roberto Añez
5
y Juan Salazar
6 ,
*
1
Hospital General del Sur “Dr. Pedro Iturbe”. Universidad del Zulia. Maracaibo, Venezuela
2
Centro Médico de Cabimas. Cabimas, Venezuela
3
Universidad Católica de Cuenca. Cuenca, Ecuador
4
Universidad Técnica de Machala. Machala, Ecuador
5
Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Madrid, España
6
Centro de Investigaciones Endocrino Metabólicas Dr. Félix Gómez. Universidad del Zulia. Maracaibo, Venezuela
* Dirigir correspondencia a: juanjsv18@hotmail.com
RESUMEN
Introducción: La sepsis es una entidad clínica frecuente que causa una alta morbimortalidad en la
población adulta que acude a los servicios de urgencia, la respuesta inflamatoria desregulada que la
caracteriza puede ser modulada por lo niveles de colesterol unido a lipoproteína de alta densidad (HDL-
C), por lo cual el objetivo de este estudio fue determinar la asociación entre los niveles de HDL-C y las
complicaciones en pacientes con diagnóstico de sepsis. Materiales y Métodos: Se realizó un estudio
observacional, transversal con un diseño no experimental, cuya población estuvo conformada por 60
sujetos de ambos géneros con diagnóstico de sepsis. Los datos se recogieron mediante un formulario que
incluyo: datos de identificación, datos clínicos como: presión arterial, frecuencia cardíaca, frecuencia
respiratoria, puntaje en escala de Glasgow y datos de laboratorio, leucocitos, nivel de HDL-C, creatinina,
bilirrubina total, plaquetas, diuresis, PaO
2
/FiO
2
, y tiempos de coagulación. Resultados: Del total de la
muestra, el 58,3% (n=35) presentó complicaciones como shock séptico o fallo multiorgánico, con un mayor
porcentaje en aquellos con HDL-C más bajas (HDL-C <30mg/dl: 82,8% vs HDL-C ≥30: 35,5% (χ
2
=13,78;
p<0,01). De igual forma, este grupo requirió mayor uso de agentes vasoactivos (χ
2
=36,47; p<0,01).
Mientras que parámetros clínicos tales como presión arterial sistólica, escala coma de Glasgow, plaquetas
y PaO
2
/FiO
2
presentaron un promedio menor en los pacientes con HDL-C <30 mg/dl. Conclusión: Los
niveles séricos de HDL-C < 30 mg/dl se asociaron a un mayor porcentaje de pacientes que evolucionaron
a shock séptico, requerimiento de agentes vasoactivos y fallo multiorgánico.
Palabras clave: Sepsis; Lipoproteínas, HDL2; Shock séptico; Insuficiencia Multiorgánica
Proceso editorial
Recibido: 14 06 20
Aceptado: 07 03 20
Publicado: 09 10 20
ABSTRACT
DOI 10.17081/innosa.92
©Copyright2020.
Tejada-Jaraba
1
et al.
Introduction: Sepsis is a frequent disease that cause a high morbidity and mortality in the adult population
that consult to the emergency services, the dysregulated inflammatory response that characterizes it can
be modulated by high density lipoprotein cholesterol (HDL-C) levels, thus the objective of this study was to
determinate the association between HDL-C levels and complications in patients with sepsis diagnosis.
Materials and Methods: An observational, cross-sectional study was carried out with a non-experimental
design, whose population were 60 subjects of both genders with sepsis diagnosis. The data was collected
using a form that included: identification data, clinical data such as: blood pressure, heart rate, respiratory
rate, Glasgow coma scale and laboratory data: leukocytes, HDL-C level, creatinine, total bilirubin, platelets,
diuresis, PaO
2
/FiO
2
, and coagulation profile. Results: Of the total sample, 58.3% (n=35) presented
complications such as septic shock or multi-organ failure, with a higher percentage in those with lower HDL-
C (HDL-C <30mg/dl: 82.8% vs HDL-C ≥30: 35.5% (χ
2
=13.78, p<0.01). Similarly, this group required greater
use of vasoactive agents (χ
2
=36.47, p<0.01). While clinical parameters such as systolic blood pressure,
Glasgow coma scale, platelets and PaO
2
/FiO
2
showed a lower average in patients with HDL-C <30 mg/dl
Conclusion: Serum levels of HDL-C<30 mg/dl were associated with a higher percentage of patients that
evolved to septic shock, requirement of vasoactive agents and multi-organ failure
Keywords: Sepsis; Lipoproteins, HDL2; Shock Septic; Multiple Organ Failure
342
I. INTRODUCCIÓN
La sepsis se define como una entidad clínica caracterizada por la existencia de disfunción de
órganos con alto riesgo de mortalidad, causada por una respuesta anormal del huésped ante
una infección, la cual al no aplicar la terapéutica adecuada conllevaría a un estado de Shock
Séptico, definido como la presencia de irregularidades metabólicas y circulatorias que conducen
a un mayor porcentaje de mortalidad, identificándose por hipotensión persistente que requiere
vasopresores y niveles elevados lactato sérico a pesar de la reposición de volumen adecuado
(1).
En los Estados Unidos, se reporta una incidencia anual entre aproximadamente 300 a 1000
casos por cada 100.000 personas con una mortalidad que sobrepasa el 40%, estas cifras son
similares a las mostradas en los países europeos, siendo las infecciones respiratorias la principal
etiología. Los datos sobre incidencia en países en desarrollo y Latinoamérica son escasos,
encontrándose dos estudios epidemiológicos en Brasil y Colombia que reportan una mortalidad
de 47% y 22%, respectivamente (2).
A pesar de las complicaciones que conlleva la sepsis desde el punto de vista de morbimortalidad,
se han creado protocolos que se actualizan periódicamente cuyo propósito es disminuir las
consecuencias originadas por el cuadro clínico. Dentro de los mismos se han sugerido un amplio
rango de marcadores biológicos para su diagnóstico precoz y pronóstico, que incluyen
temperatura, leucocitos, velocidad de sedimentación globular, entre otros; los cuales ofrecen
muy poca sensibilidad y especificidad. Así mismo, otros indicadores como la proteína C reactiva,
procalcitonina y Factor de Necrosis Tumoral alfa, también han sido sugeridos como
biomarcadores de sepsis, pero no son ideales ya que son de difícil accesibilidad y no son útiles
para diferenciar entre una persona infectada y no infectada (3).
En las dos últimas décadas diversos estudios han comprobado el papel que median de las
lipoproteínas, especialmente el colesterol unido a Lipoproteínas de Alta Densidad (HDL-C) en
los procesos inflamatorios (4); incluso se ha evidenciado que los niveles bajos de HDL-C se
asocian inversamente con la gravedad la sepsis y se correlaciona con una exagerada respuesta
inflamatoria sistémica (5, 6). Debido a que la sepsis es uno de los motivos de ingreso más
frecuentes en los centros hospitalarios de nuestra región, ante el alto riesgo de morbimortalidad
que esta origina en los sujetos afectados y la falta de estandarización de los marcadores
pronósticos a solicitar en el contexto clínico. El objetivo de este estudio fue determinar la
asociación entre los niveles de lipoproteína de alta densidad y las complicaciones en pacientes
con diagnóstico de sepsis de un hospital de la ciudad de Maracaibo, Venezuela.
II. MÉTODOS
2.1. Diseño del estudio y selección de la muestra. Se realizó un estudio observacional
transversal con un diseño no experimental, en 60 pacientes que acudieron al servicio de
Emergencia del Hospital General del Sur “Dr. Pedro Iturbe” de la ciudad de Maracaibo y que
fueron ingresados por el Servicio de Medicina Interna de dicha institución, con diagnóstico de
sepsis, durante el período comprendido entre diciembre 2016 y agosto 2017. La selección de
343
la muestra del presente estudio se realizó a través de un muestreo no probabilístico intencional
consecutivo, en sujetos que cumplieran los siguientes criterios de inclusión: pacientes adultos
de ambos sexos, con diagnóstico clínico de sepsis, o estudio paraclínico que orientara el origen
infeccioso (uroanálisis, coproanálisis o radiografía de tórax); mientras que los criterios de
exclusión fueron la presencia de descompensación aguda de enfermedades de base como:
cetoacidosis diabética, estado hiperosmolar hirperglucémico, exacerbación aguda de EPOC,
crisis de asma, ictus, síndrome coronaria agudo.
2.2. Evaluación clínica de los participantes. Los datos fueron recolectados a través de un
instrumento diseñado por el autor y validado por los especialistas del servicio de Medicina
Interna del hospital, a cada uno de los pacientes seleccionados o a sus familiares se les explicó
detalladamente el estudio a llevar a cabo y la finalidad del mismo, posteriormente se solicitó
su consentimiento informado, y una vez aprobada la inclusión se les aplicó el formulario.
En el mismo se interrogaba: edad, género (masculino o femenino), diagnóstico de ingreso,
comorbilidades (cáncer, hipertensión arterial, diabetes mellitus, enfermedades autoinmunes e
insuficiencia cardiaca).
En el examen físico inicial se cuantificó la presión arterial con un equipo semiautomático
Omrom HEM-712 validado (Vernon Hills, Illinois, EUA), utilizando encada uno de los registros
el brazalete regular, frecuencia cardíaca (cuantificada mediante auscultación con estetoscopio
marca Littman con el paciente acostado y en reposo), frecuencia respiratoria, temperatura
(cuantificada mediante termómetro digital MC-245 de OMRON) y escala coma Glasgow.
2.3. Estudios de laboratorio. Se extrajo de la región antecubital 5 mL de sangre con una jeringa
desechable, la cual fue recolectada en un tubo seco y en un tubo con anticoagulante EDTA,
del cual se determinó contaje de glóbulos blancos y plaquetas, creatinina, urea, bilirrubina y
tiempo de protrombina. Asimismo, se tomó muestra de sangre arterial para la determinación
de pH y gases arteriales (especialmente los valores de PaO2, para el cálculo del índice
PaO
2
/FiO
2
). La determinación de recuento leucocitario y contaje plaquetario se realizó de
manera automatizada, utilizando un analizador hematológico marca Coulter, mientras que las
muestras de química sanguínea se analizaron por medio de espectofotometría mediante
autoanalizador BT 300 plus de Wiener, todas las muestras fueron procesadas en el laboratorio
del hospital.
2.4. Variables de seguimiento. Todos los pacientes fueron valorados en el servicio de
emergencia y manejados de acuerdo a los lineamientos de la campaña de supervivencia de la
sepsis para el año 2016 (7), iniciándose terapia con agentes vasoactivos (norepinefrina o
dopamina) en caso de hipotensión sostenida pese a resucitación con fluidoterapia adecuada,
durante la estancia intrahospitalaria se cuantificó el número de sujetos que evolucionó a shock
séptico y fallo multiorgánico. Los criterios del puntaje de evaluación de fallo orgánico
secuencial (SOFA, por sus siglas ingles) fueron: sistema respiratorio (PaO
2
/FiO
2
), coagulación
(niveles séricos plaquetarios), hígado (bilirrubina), cardiovascular (presión arterial media o
requerimiento de agentes vasoactivos), sistema nervioso central (escala coma de Glasgow),
renal (creatinina o gasto urinario) (1).
2.5. Análisis estadístico. Los resultados cuantitativos fueron expresados como media±DE, y
los cualitativos en cifras absoluta y porcentajes. Se utilizó la prueba de t-Student para evaluar
344
diferencias entre variables continuas y Chi cuadrado para evaluar asociación entre variables
categóricas, la correlación entre variables cuantitativas se analizó mediante la prueba de
correlación de Pearson. El nivel alfa se fijó en 0,05, todos los análisis se realizaron mediante
el uso del programa estadístico SPSS versión 19 para Windows. (Chicago IL).
Tabla 1. Características clínicas durante el ingreso hospitalario según HDL-C.
HDL-C (mg/dl)
≥30
Total
n
%
n
%
n
%
χ
2
(P)*
Sexo
0,26
(0,61)
Femenino
15
51,7
14
45,2
29
48,3
Masculino
14
48,3
17
54,8
31
51,7
Grupos Etarios (años)
3,77
(0,15)
<40
6
20,7
11
35,5
17
28,3
40-59
11
37,9
14
45,2
25
41,7
≥60
12
41,4
6
19,4
18
30,0
Diagnóstico
2,83
(0,42)
Infección Urinaria
13
44,8
13
41,9
26
43,3
Infección Enteral
10
34,5
8
25,8
18
30,0
Infección de piel y partes
blandas
5
17,2
10
32,3
15
25,0
Infección Respiratoria
1
3,4
0
0,0
1
1,7
Comorbilidades
8,06
(0,33)
Ninguna
12
41,4
16
51,6
28
46,7
Hipertensión
4
13,8
3
9,7
7
11,7
Diabetes
4
13,8
4
12,9
8
13,3
Hipertensión - Diabetes
4
13,8
6
19,4
10
16,7
Hipertensión - ERC
0
0,0
1
3,2
1
1,7
VIH
4
13,8
0
0,0
4
6,7
EPOC
0
0,0
1
3,2
1
1,7
Neoplasia
1
3,4
0
0,0
1
1,7
ERC: Enfermedad Renal Crónica; VIH: Virus de Inmunodeficiencia Humana; EPOC:
Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica.
*Prueba Chi Cuadrado
Fuente: Elaboración propia
345
2.6. Aspectos éticos. Se solicitó un consentimiento informado a cada participante. El estudio
fue aprobado por el comité de ética del Hospital General del Sur (HGS-CBE-201716).
III. RESULTADOS
De los 60 pacientes evaluados, 51,7% (n=31) fueron hombres, la edad promedio de la
población general fue 50,1±17,4 años. El grupo etario más frecuente fue 40-59 años (41,7%;
n=25), así como la infección de origen urinario (43,3%; n=26) y la ausencia de comorbilidades
(46,7%; n=28). La distribución de sujetos de acuerdo a las características clínicas durante el
ingreso hospitalario y niveles de HDL-C se muestra en la Tabla 1.
En la Tabla 2 se observa que del total de pacientes, 58,3% (n=35) presentaron shock séptico
o fallo multiorgánico, con un mayor porcentaje en aquellos con HDL-C más bajas (HDL-C
<30mg/dl: 82,8% vs HDL-C ≥30: 35,5%; χ
2
=13,78; p<0,01). De igual forma, este grupo requirió
mayor uso de agentes vasoactivos (χ
2
=36,47; p<0,01).
Tabla 2. Características clínicas durante la estancia intrahospitalaria según HDL-C.
HDL-C (mg/dl)
<30
≥30
Total
n
%
n
%
n
%
χ
2
(P)*
Complicaciones
13,78
(<0,01)
Ninguna
5
17,2
20
64,5
25
41,7
Shock Séptico - FMO
24
82,8
11
35,5
35
58,3
Uso de Vasoactivos
36,47
(<0,01)
No
6
20,7
30
96,8
36
60,0
Dopamina
16
55,2
0
0,0
16
26,7
Norepinefrina
7
24,1
1
3,2
8
13,3
FMO: Fallo Multiorgánico.
*Prueba Chi Cuadrado
Fuente: Elaboración propia
Los parámetros clínicos y de laboratorio en la población general y según género se muestran
en la Tabla 3, con un promedio de PaO
2
/FiO
2
más bajo en las mujeres (Femenino: 338,1±156,2
vs Masculino: 400,5±135,7; p=0,05). Por su parte, en la Tabla 4 se observan las mismos
parámetros pero según el nivel de HDL-C, con valores más bajos de presión arterial sistólica,
escala coma de Glasgow, plaquetas y PaO
2
/FiO
2
en aquellos con HDL-C <30 mg/dl.
346
Tabla 3. Parámetros clínicos y de laboratorio según género.
Femenino (n=29)
Masculino (n=31)
Total (n=60)
Media±Desviación
Estándar
Media±Desviación
Estándar
Media±Desviación
Estándar
Edad (años)
48,7±16,7
51,4±18,2
50,1±17,4
Frecuencia Respiratoria
(rpm)
26,1±5,8
25,1±5,6
25,6±5,6
Presión Arterial Sistólica
(mmHg)
79,6±15,2
80,9±13,4
80,3±14,2
Escala Coma de
Glasgow
14±2
13±2
14±2
Plaquetas (10
9
/L)
229931,0±139836,4
232709,7±138556,4
231366,7±137998,4
PaO
2
/ FiO
2
338,1±156,2
400,5±135,7
370,3±148,1
Creatinina (mg/dL)
2,2±1,7
2,1±2,5
2,1±2,1
Bilirrubina (mg/dL)
1,0±1,3
0,9±1,2
1,0±1,2
Fuente: Elaboración propia
Tabla 4. Parámetros clínicos y de laboratorio según nivel de HDL-C.
HDL-C (mg/dl)
<30
≥30
Media±Desviación
Estándar
Media±Desviación
Estándar
P*
Frecuencia Respiratoria
(rpm)
26,4±5,7
24,8±5,5
0,26
Presión Arterial Sistólica
(mmHg)
73,9±12,7
85,5±11,1
<0,01
Escala Coma de Glasgow
13±3
14±2
0,03
Plaquetas (10
9
/L)
167069,0±107508,1
249971,1±120889,4
<0,01
PaO
2
/ FiO
2
294,4±132,9
423,2±123,4
<0,01
Creatinina (mg/dL)
2,5±1,6
2,0±2,4
0,32
Bilirrubina (mg/dL)
1,2±1,6
0,7±0,6
0,14
*Prueba t-Student
Fuente: Elaboración propia
347
Al evaluar el grado de correlación entre los niveles de HDL-C y el SOFA, se observa una
correlación inversa r = -0,62 (P<0,01); mientras que entre los componentes de SOFA, la
presión arterial sistólica, contaje plaquetario, y PaO
2
/FiO
2
mostraron el mayor grado de
correlación con el valor de HDL-C (Tabla 5).
Tabla 5. Correlación de Pearson entre componentes de SOFA y HDL-C.
HDL-C
r (P)
Población General
SOFA
-0,62 (<0,01)
Frecuencia Respiratoria (rpm)
-0,11 (0,39)
Presión Arterial Sistólica (mmHg)
0,51 (<0,01)
Escala Coma de Glasgow
0,31 (0,02)
Plaquetas (10
9
/L)
0,48 (<0,01)
PaO
2
/ FiO
2
0,46 (<0,01)
Creatinina (mg/dL)
-0,19 (0,15)
Bilirrubina (mg/dL)
-0,30 (0,02)
Fuente: Elaboración propia
IV. DISCUSIÓN
En la última década la investigación y el conocimiento entorno a las bases fisiopatológicas de
la sepsis ha crecido considerablemente, sin embargo el pronóstico y desenlace de los
pacientes afectados por este complejo síndrome sigue siendo sombrío en las unidades de
cuidados intensivos tanto de países desarrollados como de países en vías de desarrollo. Esta
investigación demuestra la relación inversa que existe entre los niveles de HDL-C y el
pronóstico de pacientes ingresados con sepsis en el servicio de medicina interna de un hospital
de tercer nivel de Venezuela, siendo una de las relaciones con mayor cantidad de estudios en
el campo de la medicina critica.
En este sentido, diversos reportes clínicos y experimentales han demostrado que el
metabolismo lipídico muestra una estrecha relación con la inflamación sistémica propia del
cuadro séptico (8, 9). Esta relación tiene su origen especialmente en una disfunción tanto
cuantitativa como cualitativa de las HDL-C, con un aumento en las proteínas de fase aguda
como amiloide sérico A y fosfolipasa A2 secretora, así como un descenso en los niveles de
fosfolípidos y apo A-I (10). Todo esto mediado por la endotoxemia ocasionada por el
lipopolisacárido de la membrana de bacterias gram-negativas o por el ácido lipotecóico de la
348
pared de bacterias gram-positivas, este escenario conlleva a una respuesta inmune alterada,
una respuesta de fase aguda deficiente e incluso fenómenos autoinmunitarios (11).
Inicialmente es importante considerar que el punto de corte a partir del cual se observaron
peores resultados durante la estancia intrahospitalaria fue de 30mg/dl, valor que difiere del
mostrado por Shor et al., en un análisis retrospectivo de pacientes hospitalizados en el centro
médico Edith Wolfson de Israel, quienes evidenciaron un incremento en la presencia de sepsis,
malignidad y muerte en aquellos con HDL-C ≤20 mg/dl (12). Un nivel similar ha sido descrito
por Chien et al., quienes en un estudio de cohorte prospectivo observacional en 63 pacientes
con sepsis severa evidenciaron que valores ≤20 mg/dl en el primer día se asociaron con un
incremento en la mortalidad y resultados adversos clínicos (13). En contraparte, Rodríguez et
al., plantean un nivel más elevado de HDL-C (≥38.5 mg/dl), el cual se asoció de forma
independiente con un menor riesgo de complicaciones infecciosas pero en pacientes con
eventos cerebrovasculares isquémicos españoles en un estudio observacional de 5 años (14).
Esta variabilidad en los resultados demuestra la influencia de diversos factores en el punto de
corte seleccionado entre ellos: edad, grupo étnico, severidad de la sepsis de los pacientes
evaluados, comorbilidades y condicionantes que influyan sobre el valor basal de HDL, entre
otros.
En este sentido, los hallazgos evidenciados muestran que previo a los resultados adversos
sobre mortalidad, también existe asociación de los bajos niveles de HDL-C y la progresión a
shock séptico, fallo multiorgánico y requerimiento de agentes vasoactivos. Esta relación es de
suma importancia para el clínico ya que justifica la evaluación de los parámetros lipídicos en
el paciente que ingrese con criterios de sepsis, especialmente HDL-C, considerando su fácil y
accesible determinación.
De igual manera es importante destacar los parámetros que mostraron una disminución en sus
valores según el nivel de HDL-C (presión arterial sistólica, escala coma de Glasgow, plaquetas,
y relación PaO
2
/FiO
2
), evidenciándose además que la mayoría de variables que conforman el
SOFA se correlacionan con los valores de HDL-C, incluso mostrando una correlación negativa
con el propio puntaje SOFA. Esto difiere de los hallazgos de Atogo-Asse et al., quienes en un
estudio prospectivo en 164 pacientes críticamente enfermos de Reino Unido con fallo hepático
agudo o reagudización de un fallo crónico, demuestran únicamente correlación entre HDL-C y
bilirrubina, así como HDL-C y puntaje SOFA en paciente con fallo crónico agudizado (15). Sería
interesante valorar en futuros estudios prospectivos la influencia de estas variables en los
puntajes pronósticos relacionados a sepsis.
Entre las limitaciones del estudio se encuentra el diseño transversal que imposibilita establecer
relación de causalidad entre los factores, así como el tamaño muestral que dificulta la
realización de análisis multivariante debido a la amplia variabilidad obtenida al aplicarlos.
V. CONCLUSIONES
En esta muestra de pacientes ingresados con sepsis en el servicio de medicina interna del
Hospital General del Sur, en Maracaibo, Venezuela; los sujetos con niveles séricos de HDL-C
< 30 mg/dl se asociaron a un mayor porcentaje de evolución a shock séptico, requerimiento de
agentes vasoactivos y fallo multiorgánico. Asimismo estos pacientes presentan promedios más
bajos de presión arterial sistólica, escala coma de Glasgow, plaquetas y PaO
2
/FiO
2
;
349
observándose además una correlación negativa entre el nivel de HDL-C y el puntaje SOFA,
específicamente con estos 4 componentes de la puntuación.
Contribución de los autores: Conceptualización, C.T. y A.E.; metodología, C.T. y A.E.;
análisis formal, J.S y R.A.; investigación, C.T. y A.E.; curación de datos, J.S y R.A; escritura:
preparación del borrador original, C.E. y A.H.; escritura: revisión y edición, J.S.; Todos los
autores han leído y aceptado la versión publicada del manuscrito
Fondos: Esta investigación no recibió fondos externos.
Conflictos de intereses: Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
REFERENCIAS
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