Cómo citar: Lozada-Martínez I, Herrera-Zabaleta L, Muñoz-Botero N, Plata-Patiño J, Castilla-Tarra J, Bolaño-Romero M.
Síndrome de Bouveret como causa de sangrado de vías digestivas. Ciencia e Innovación en Salud. 2020. E106:485-490
DOI 10.17081/innosa.106
Síndrome de Bouveret como causa de sangrado de vías digestivas
Bouveret´s syndrome as a cause of bleeding from the digestive tract
Ivan Lozada-Martínez
1
, Luis Herrera-Zabaleta
2
, Néstor Muñoz-Botero
3
, José Plata-Patiño
3
Jorge Castilla-Tarra
3
, María Bolaño-Romero
1
1
Centro de Investigaciones Médico-Quirúrgicas, Universidad de Cartagena, Cartagena, Colombia
2
Servicio de Cirugía General, E.S.E. Hospital Universitario del Caribe, Universidad de Cartagena, Cartagena, Colombia
3
Servicio de Cirugía General, Hospital El Tunal, Bogotá, Colombia
* Dirigir correspondencia a: ivandavidloma@gmail.com
RESUMEN
Introducción: El síndrome de Bouveret es una condición de observación infrecuente, descrita
como la obstrucción de la salida gástrica secundario a un litio biliar impactado en el duodeno,
gracias a la presencia de una fistula bilioentérica. El cuadro clínico producido por esta entidad
es inespecífico y generalmente de inicio benigno, por lo que puede no ser diagnosticada y
precipitar complicaciones con el paso del tiempo. Caso clínico: Paciente femenina de 84 años
de edad que acude al servicio de urgencia en la ciudad de Cartagena, Colombia; por un cuadro
clínico de aproximadamente 3 días de evolución, consistente en 3 deposiciones melénicas y 2
vómitos hemáticos en cuncho de café, asociado a epigastralgia ocasional en el mismo tiempo.
Discusión: El síndrome de Bouveret es una complicación extraordinaria de la enfermedad
litiásica biliar. La melena y melanemesis son signos que sugieren la presencia de esta entidad,
por lo que es indispensable la valoración de factores de riesgo para el descarte de diagnósticos
diferenciales. La tomografía computarizada es el gold estándar para el diagnóstico
imagenológico, pudiéndose encontrar la triada de Rigler. La intervención endoscópica es la
terapia de primera línea, reservándose la enterolitotomia abierta en caso de falla terapéutica o
progresión del cuadro clínico a íleo biliar.
Palabras clave: Hemorragia Gastrointestinal; Cálculos; Obstrucción Duodenal; Melena;
Informes de Casos.
Proceso Editorial
Recibido: 17 05 20
Aceptado: 19 10 20
Publicado: 25 11 20
ABSTRACT
DOI 10.17081/
innosa.106
©Copyright2020.
Lozada-Martínez
1
et al.
Background: Bouveret's syndrome is an infrequent observation condition, described as gastric
outlet obstruction secondary to bile lithium impacted in the duodenum, due to the presence of
a bilioenteric fistula. The clinical picture produced by this entity is nonspecific and generally of
benign onset, so it may not be diagnosed and precipitate complications over time. Case report:
84-year-old female patient who attends the emergency service in the city of Cartagena,
Colombia; by a clinical picture of approximately 3 days of evolution, consisting of 3 melenic
stools and 2 haematic vomiting in a coffee cup, associated with occasional epigastric pain at
the same time. Discussion: Bouveret's syndrome is an extraordinary complication of biliary
stone disease. Melena and melanemesis are signs that suggest the presence of this entity, so
the assessment of risk factors is essential to rule out differential diagnoses. Computed
tomography is the gold standard for imaging diagnosis, and Rigler's triad can be found.
Endoscopic intervention is first-line therapy, reserving open enterolithotomy in case of
therapeutic failure or progression of the clinical picture to gallstone ileus..
Keywords: Gastrointestinal Hemorrhage; Calculi; Duodenal Obstruction; Melena; Case
Reports.
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I. INTRODUCCIÓN
El síndrome de Bouveret es una condición de observación infrecuente, estimándose una
incidencia del 1% - 3% como complicación de la litiasis biliar (1). Se define como la obstrucción
de la salida gástrica secundario a un litio biliar impactado en el duodeno, gracias a la presencia
de una fistula bilioentérica (2). El cuadro clínico producido por esta entidad es inespecífico y
generalmente de inicio benigno, por lo que puede no ser diagnosticada y precipitar
complicaciones con el paso del tiempo (3). Se han reportado manifestaciones que pueden
simular una etiología totalmente diferente a la esperada, como por ejemplo desde pancreatitis
aguda hasta un síndrome de Boerhaave (4). El objetivo de este manuscrito consiste en
describir un caso singular, toda vez que debido a epidemiología regional, el diagnóstico
diferencial de síndrome de Bouveret por hemorragia de vías digestiva es sumamente difícil, lo
que resulta en un reto para su diagnóstico definitivo.
II. CASO CLÍNICO
Paciente femenina de 84 años de edad que acude al servicio de urgencia en la ciudad de
Cartagena, Colombia; por un cuadro clínico de aproximadamente 3 días de evolución,
consistente en 3 deposiciones melénicas y 2 vómitos hemáticos en cuncho de café, asociado
a epigastralgia ocasional en el mismo tiempo. Al examen físico se evidencia paciente afebril,
hemodinámicamente estable con signos vitales dentro de parámetros normales, con abdomen
blando no doloroso, sin signos de irritación peritoneal, ni adenopatías regionales. Refirió
hipertensión arterial como único antecedente de relevancia, encontrándose esta en metas. Se
realiza análisis hemático que niega presencia de anemia o cuadro inflamatorio. Se hace
esofagogastroduodenoscopia donde se evidencia abundante material hemático parcialmente
digerido en estómago, con ausencia de ulcera gástrica/duodenal, pero presencia de masa
obstructiva similar a un coágulo gigante obstructivo que no puede ser movilizada ni desplazada
en la tercera porción del duodeno, sospechándose de un posible litio gigante. Se solicita
ecografía abdominal donde se encuentra en proyección del lecho vesicular, imagen de pared
eco-sombra acompañada de edema adyacente compatible con colecistitis litiásica, además de
neumobilia en el colédoco.
Se lleva a cabo ecoendoscopica que finalmente revela fistula bilioentérica con cálculo gigante
en duodeno, realizándose el diagnóstico de síndrome de Bouveret. Paciente presenta deterioro
del cuadro obstructivo, por lo que se decide intervenir quirúrgicamente. Se ejecuta
enterolitotomia que permite observar calculo en la cuarta porción del duodeno a la altura del
ligamento de Treitz (Figura. 1); se realiza apertura longitudinal y cierre transversal permitiendo
extraer espécimen con medidas de (3.5 cm x 3.5 cm) (Figura. 2). Paciente es trasladada a
recuperación sin presentar complicaciones pre/postoperatorias, evolucionando de manera
satisfactoria hasta el quinto día de seguimiento.
El sangrado de vías digestivas es una entidad sumamente frecuente, estimándose alrededor
de un millón de hospitalizaciones anuales en los Estados Unidos, acarreando tasas de
morbimortalidad altas (5). En Latinoamérica, las estadísticas afirman que la incidencia tiene un
comportamiento similar, encontrándose de 100 a 150 casos por cada 100.000 habitantes por
año (6). Esta condición necesita de un análisis rápido y preciso, que permita calcular el riesgo
de inestabilidad hemodinámica y reponer volemia en caso de ser imperioso. La hemorragia
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gastrointestinal superior, definida como el sangrado presentado por encima del ligamento de
Treitz (en esófago, estómago o duodeno), se puede evidenciar a través de la hematemesis,
melanemesis o melenas (7).
Figura 1. Fotografía donde se puede observar localización de cálculo en duodeno a 10 cm
del ligamento de Treitz
Figura 2. Fotografía donde se evidencia cálculo con medidas de (3.5 cm x 3.5 cm).
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III. DISCUSIÓN
Las causas que con mayor frecuencia son responsables de esta entidad, son la enfermedad
ulcerosa (gástrica y/o duodenal), várices esofágicas, esofagitis erosiva o severa y las
malignidades (6,7). No obstante, se ha descrito un grupo numeroso de condiciones
responsables de dicho cuadro clínico (Tabla 1). En la región del caribe Colombiano se llevó a
cabo un estudio de 5 años, donde se encontró que la etiología más frecuente de las
hemorragias gastrointestinales superiores, se debían a enfermedad ulcerosa gástrica y/o
duodenal representando el 88 % de los casos, seguido de un 2.5 % por síndrome de Mallory-
Weiss, y 1 % por varices esofágicas (8).
Tabla 1. Causas de hemorragia gastrointestinal superior (4-9).
Fuente: elaboración propia.
El síndrome de Bouveret por su parte, origina un cuadro inespecífico caracterizado
principalmente por náuseas, vómitos, epigastralgia, y pérdida de peso; observándose
sangrado gastrointestinal en un número reducido de casos (10). Antecedentes de enfermedad
biliar, episodios frecuentes de colecistitis, edad mayor a 60 años, sexo femenino, presencia de
ulcera péptica y neoplasias, son algunos factores descritos que se han asociado a la formación
de la fistula bilioentérica (también llamada colecistoduodenostomía espontánea) que permite
la migración del cálculo (11). Aunque la patogénesis no ha sido descrita con total claridad, se
presume que esta complicación es el resultado de adhesiones proyectadas hacia el intestino
adyacente, con subsecuente presión e isquemia intravesicular, a causa de un proceso
inflamatorio vesicular persistente, lo que erosiona la pared de este órgano y permite la salida
del cálculo a través de la fistula (12).
La localización donde se impactan estos cálculos con mayor frecuencia es a nivel de la válvula
ileocecal (hasta un 90% de los casos), seguido del yeyuno proximal y el íleon, encontrándose
de forma excepcional en estómago, colon o duodeno (11). El íleo biliar puede presentarse
Enfermedad ulcerosa (gástrica y/o duodenal)
Gastritis
Varices esofágicas
Varices gástricas
Lesiones vasculares
Ulcera esofágica
Neoplasias
Síndrome de Mallory-Weiss
Gastropatía secundario a hipertensión portal
Fistula aorto-entérica
Enfermedad de Chron
Enfermedad pancreática
Síndrome de Boerhaave
Síndrome de Bouveret
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como complicación de esta entidad, siendo contemplada solamente entre el 0.3% – 0.5% de
los casos, sin embargo, acarrea una mortalidad de hasta el 33% (13).
Teniendo en cuenta que esta complicación de la colelitiasis suele presentarse en pacientes de
edad avanzada con comorbilidades, el diagnóstico clínico es sumamente complejo. Evidencia
de dilatación gástrica, neumobilia y cálculos ectópicos con efecto de llenado en el duodeno,
son signos patognomónicos en la evaluación tomográfica, representando la triada clásica de
Rigler (se observa aproximadamente en el 21% de los casos) (4,14). Es fundamental destacar
que la tomografía computarizada es el gold estándar para el diagnóstico, con una precisión del
99% (14).
El tratamiento se enfoca básicamente en extraer el agente obstructivo, ya sea a través de
intervención endoscópica, laparoscópica o abierta. La intervención endoscópica se relaciona
con las tasas más bajas de morbimortalidad quirúrgica y se encuentra como terapia de primera
línea (14). La enterolitotomía abierta queda reservada como último recurso en caso de que las
dos primeras opciones fallen (calculo inmóvil de tamaño considerable), o en caso de
observarse deterioro del cuadro a íleo biliar (2,13,14).
El caso expuesto en el presente estudio describe la experiencia en el manejo de un caso de
presentación rara en el servicio de urgencias. Tal y como se observa en la literatura, esta
entidad no se encuentra dentro de los diagnósticos más frecuentes de hemorragia
gastrointestinal superior, no obstante, es evidente que debe ser considerada sobre todo en
pacientes femeninas de edad avanzada con antecedentes de enfermedad litiásica, ya que
debe ser abordada de forma precoz para evitar el desarrollo de complicaciones derivadas de
la obstrucción mecánica. Particularmente en este caso, no se consideró la resolución de la
fistula bilioentérica, teniendo en cuenta la edad de la paciente. No obstante, quedo pendiente
la evaluación para definir la ejecución de colecistectomía en un segundo tiempo, debido a la
presencia de colecistitis litiásica.
En conclusión, el síndrome de B ouveret es una complicación extraordinaria de la enfermedad
litiásica biliar, secundario a la presencia de una fistula bilioentérica que permite la migración
del cálculo a las asas intestinales y comunicaciones adyacentes. La melena y melanemesis
son signos que sugieren la presencia de esta entidad, por lo que es indispensable la valoración
de factores de riesgo para el descarte de diagnósticos diferenciales. La tomografía
computarizada es el gold estándar para el diagnóstico imagenológico, pudiéndose encontrar
la triada de Rigler. La intervención endoscópica es la terapia de primera línea, reservándose
la enterolitotomía abierta en caso de falla terapéutica o progresión del cuadro clínico a íleo
biliar.
Contribución de los autores/Author Contributions: Conceptualización, IL, LH, NM, JP, JC,
MB; metodología, IL, LH, MB; análisis formal, IL, NM, JP, JC; investigación, IL, MB; preparación
del borrador original, IL, LH, MB; revisión y edición, IL, LH, NM, JP, JC, MB; supervisión, LH,
NM, JP, JC. Todos los autores han leído y aceptado la versión publicada del manuscrito. ”
Fondos: Esta investigación no recibió fondos externos.
Agradecimientos: Ninguno.
Conflictos de intereses: Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
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