Cómo citar: Rangel A. Persistencia de impulsividad en adolescente con Trastorno Límite de Personalidad. Ciencia e
Innovación en Salud. 2021. e119: 099-105 DOI 10.17081/innosa.119
Persistencia de impulsividad en adolescente con Trastorno Límite de
Personalidad
Palabras clave: Adolescencia; amitriptilina; trastorno límite de la personalidad; depresión;
impulsividad.
Proceso Editorial
DOI 10.17081/innosa.119
©Copyright 2021.
Rangel
1
Keywords:
impulsivity.
Recibido: 01 09 20
Aceptado: 19 01 21
Publicado: 24 03 21
Persistence of impulsivity in an adolescent with Borderline Personality
Disorder
1
Hospital psiquiátrico de Maracaibo. Posgrado de Psiquiatría. Universidad del Zulia.
*Dirigir correspondencia a: andrearangel3007@gmail.com
Andrea Rangel Morillo1
RESUMEN
La adolescencia es un período de tránsito y cambios en donde los rasgos de personalidad
límite pueden influir en manifestaciones de una enfermedad depresiva. En los
adolescentes, pueden presentarse rasgos disfóricos y extrema sensibilidad al rechazo, lo
que a veces culmina en autolesión e impulsividad. Los comportamientos irreflexivos y
explosivos forman parte de un grupo de actos impulsivos cuyo fin consiste en elegir
respuestas inmediatas y cortas sin importar que sean menos gratificantes, lo cual en la
adolescencia representa alto riesgo para el suicidio La patogénesis del Trastorno Límite
de personalidad (TLP) implica interacciones entre factores genéticos, biológicos y
ambientales, lo que resulta en fluctuaciones del estado de ánimo, impulsividad y
disfunciones cognitivas. Se presenta el caso de una adolescente con trastorno depresivo
mayor y TLP, quien luego de numerosos esquemas terapéuticos no exitosos incluyendo
Inhibidores Selectivos de la Recaptura de Serotonina (ISRS), antipsicóticos y
estabilizadores del estado de ánimo, obtiene mejoría tras la medicación con amitriptilina,
un antidepresivo tricíclico. No existe un fármaco específico para el tratamiento. La
naturaleza multidimensional de los factores involucrados hace que el manejo
farmacológico sea complejo. El tratamiento psicoterapéutico se hace indispensable para
modular algunos síntomas.
ABSTRACT
Adolescence is a period of transition and changes where borderline personality
traits can influence the manifestations of a depressive illness. Adolescents may present
dysphoric features and extreme sensitivity to rejection, which can sometimes
culminate in self-harm. The thoughtless and explosive behaviors are a group of impulsive
acts whose purpose is to choose immediate and short responses as well as to select the
most likely options regardless they are less rewarding, which represents a high risk for
suicide. The pathogenesis of Borderline Personality Disorder (BPD) involves interactions
between genetic, biological and environmental factors, resulting in fluctuations in mood,
impulsivity, and cognitive dysfunctions. This is the case of an adolescent with major
depressive disorder and BPD after numerous unsuccessful therapeutic regimens, including
Selective Serotonin Reuptake Inhibitors (SSRIs), antipsychotics, and mood stabilizers,
achieves improvement after medication with amitriptyline, a tricyclic antidepressant. There is
no specific drug for treatment. The multidimensional nature of the factors involved makes
drug management complex. Psychotherapeutic treatment is essential to modulate some
target symptoms.
Adolescence; amitriptyline; borderline
personality disorder; depression;
100
I.INTRODUCCIÓN
La adolescencia es un período donde se afrontan grandes retos: por un lado, el cumplimiento de
nuevas tareas del desarrollo y la adaptación a los cambios fisiológicos relacionados con el
incremento hormonal; y por otro lado la integración de la madurez en un modelo personal de
comportamiento. En esta etapa se evidencia el establecimiento de una identidad individual y
social (1). Adicionalmente, los rasgos de personalidad pueden influir en la presentación y
manifestaciones de una enfermedad depresiva. En los adolescentes con rasgos de personalidad
límite las autolesiones están relacionadas con actos desarrollados sin aparente propósito que
predominan sobre lo volitivo. La terapéutica de este grupo de pacientes debe realizarse desde
una perspectiva psicoterapéutica y farmacológica dirigida al control de los impulsos, mejorías en
el estado de ánimo y síntomas cognitivo-perceptuales.
II. PRESENTACIÓN DEL CASO
Femenina de 16 años con antecedentes de trastorno depresivo mayor y bulimia nerviosa desde
los 14 años, sin otras enfermedades de interés asociadas, quien inicia cuadro clínico
caracterizado por: Disminución del apetito, conductas alimentarias purgativas, insomnio y bajo
rendimiento con deserción escolar. Fue valorada inicialmente por el servicio de psiquiatría
quien ordena iniciar medicación con Fluoxetina, la cual cumple de forma irregular.
Posteriormente se ha cumplido y modificado la medicación en varias oportunidades (Ver
imagen 1) debido a presentar múltiples intentos de suicidio en conjunto con autolesiones de
diferente gravedad; notablemente, todos los episodios han sido asociados a una única ruptura
amorosa y esfuerzos desesperados por evitar el desamparo, mientras que las autolesiones se
asocian a irritabilidad e impulsividad.
La paciente fue sometida a un ciclo de doce sesiones de terapia electroconvulsiva, con
remisión parcial de algunos síntomas y prontas recaídas. Se generó interconsulta al servicio
de psicología, la cual no fue cumplida de forma regular por sus familiares y abandonaron al no
ver pronta mejoría. Asimismo, durante la evolución tórpida de la enfermedad se ha observado
la persistencia de pensamiento suicida y de minusvalía, al igual que la aparición de conductas
riesgosas: consumo de cigarrillos, apuestas asociadas a desnudarse, mentiras a repetición e
incumplimiento de reglas y normas sociales.
Ante lo expuesto se decide añadir el diagnóstico de trastorno límite de personalidad,
destacando la personalidad pre-mórbida inestable, berrinches y llanto constantes para lograr
su complacencia, cambio frecuente de amistades íntimas, bajo rendimiento escolar y fugas del
hogar; además, se observa disfunción familiar caracterizada por violencia de género, excesiva
permisividad de los padres y ausencia de asignación de deberes en el hogar. El núcleo familiar
se constituye por madre (enfermera), padre (entrenador de gimnasia) y hermana (ama de
casa), pertenecientes a un estrato social medio bajo.
En sumatoria, se presentan problemas relacionados con inadecuada comunicación;
específicamente existen agresiones verbales constantes que culminan tras la ruptura de algún
objeto, sobreimposición de entrenamiento físico en contra de su voluntad, ante lo cual se
exacerban síntomas como distorsión de la identidad y de la imagen corporal, rechazo a su
apariencia física y preocupación excesiva por su peso. Es común observar rechazo a la norma
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y manipulación a terceros, presentando así repulsión a allegados y patrones de relaciones
interpersonales inestables. Se reportan tres parejas sexuales del sexo opuesto, se niega
historial de abuso y/o violencia sexual. Las pruebas de función hormonal se encontraron dentro
de límites normales y el resto de paraclínicos no mostraron alteraciones que pudieran sugerir
causa asociada. En la Figura 1 se detalla la evolución del caso.
Figura 1. Órdenes médicas y evolución de síntomas. OD: orden diaria; BID: dos
veces en el día; TID: tres veces en el día.
III. DISCUSIÓN Y REVISIÓN DE LA LITERATURA
La impulsividad abarca el fracaso en procesar la información y la dificultad en controlar las
respuestas (2). El acto impulsivo consiste en elegir respuestas inmediatas y cortas al igual que
seleccionar las opciones más probables sin importar que sean menos gratificantes, lo cual en
la adolescencia se manifiesta con comportamientos irreflexivos, explosivos y con alto riesgo
para el suicidio (3). Los destacados actos impulsivos, rasgos inflexibles y desadaptativos que
causan deterioro funcional o malestar significativo son ampliamente vinculados a un trastorno
de la personalidad. Las personalidades clasificadas dentro del clúster B incluyen el trastorno
límite de la personalidad (TLP), cuya patogénesis implica interacciones complejas entre
factores genéticos, neurobiológicos y ambientales.
Fuente: Autores. (Datos obtenid os de la historia clínica de la paciente)
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Investigaciones en ratones han demostrado que la disminución de los ligandos de receptores
dopaminérgicos 2 (D2) y 3 (D3) en el núcleo accumbens (NAC) se asocian al aumento de la
impulsividad, mientras que la disminución de la expresión de transportadores de recaptura de
Dopamina aumenta las conexiones sinápticas en esta región, conllevando a la membrana
celular a una regulación en baja compensatoria (4). Con base en lo anterior, es posible
especular que un mecanismo que estimule directamente al NAC sea capaz de mejorar la
respuesta al acto impulsivo. Se estima que la refractariedad al tratamiento resulte de
alteraciones en la expresión de genes o transportadores de membranas que interfieren en la
comunicación neuronal.
La acción de los antidepresivos tricíclicos (ATC) sobre la liberación de noradrenalina en los
receptores α2 es capaz de interferir sobre la atenuación de la endocitosis, disminución de
corrientes de Ca2+ y de activación de corrientes de K+ (5), (6). Por otra parte, a través de los
mecanismos antes mencionados existen evidencias sobre defectos en proteínas sinápticas
como la espinofilina, capaces de interferir en la comunicación con receptores acoplados a
proteína G, receptores D2 y el receptor metabotrópico de glutamato 5 (mGluR5). Al mismo
tiempo, la espinofilina se expresa en gran medida en el cuerpo estriado, una región del cerebro
que participa fundamentalmente en el procesamiento de recompensas (7).
Por otro lado, el glutamato como activador catecolaminérgico ha sido implicado en la
etiopatogenia de la impulsividad; esto se fundamenta en que los antagonistas de su receptor
N-metil-D-aspartato (NMDA) disminuyen la respuesta agresiva y mejoran el condicionamiento
en el circuito de recompensa (8); como resultado se plantea la posibilidad de determinar la
utilidad de antagonistas del receptor NMDA para atenuar la activación neuronal. De la misma
forma, algunos estudios han determinado el papel fundamental de la enzima glutamato ácido
descarboxilasa sobre el NAC, la cual es responsable de la síntesis de ácido γ-aminobutírico
(GABA) (9).
En base a lo antes expuesto, se ha observado respuesta satisfactoria de los síntomas
inicialmente descritos tras el uso de topiramato sobre la conductancia del GABA y su papel
como modulador del estado de ánimo. Es posible cuestionar el uso de otros fármacos como la
tiagabina o la vigabatrina, los cuales al aumentar la biodisponibilidad del neurotransmisor
pudieran ejercer mayor respuesta sobre la impulsividad (10), en ese sentido, dada la mejoría
observada tras el uso prolongado de Clonazepam, resulta debatible la posibilidad de que otros
agonistas de receptores GABA como el Baclofen sean capaces de obtener respuesta
satisfactoria ante la problemática.
Tomando en cuenta la compleja gama de síntomas fluctuantes que abarca la impulsividad, es
probable que tratamientos convencionales con ISRS y antipsicóticos no hayan mostrado
mejoría por su menor afinidad a los transportadores de recaptura de serotonina (SERT) y de
noradrenalina (NET) que los ATC; en efecto, la amitriptilina posee antagonismo de receptores
muscarínicos e histamínicos, factores con los cuales hasta el momento sólo los ATC se
relacionan estrechamente.
Es importante mencionar que los receptores de histamina 3 (H3) son capaces de formar
heterodímeros con receptores D1 y D2, y su antagonismo reduce la respuesta prematura (11);
de hecho, sería pertinente determinar la utilidad de antagonistas selectivos de H3, y su
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actividad sobre la modulación de la impulsividad (12). Hipotéticamente, la respuesta obtenida
a través de los ATC en este caso pudiera compararse con modelos moleculares que han
determinado que el Clobenpropit (antagonista de receptor H3) inhibe la captación de dopamina
y además es capaz de inhibir el NET (13).
Recientemente se determinó que la Lorcaserina (agonista de los receptores 5HT2c) es capaz
de modular los circuitos dopaminérgicos en el área tegmental Ventral (14); dentro de ese marco
valdría la pena determinar si esta ejerce alguna respuesta satisfactoria en el manejo de los
síntomas ya descritos.
Hasta la fecha, el tratamiento farmacológico sigue siendo un desafío. Los esquemas
convencionales sugieren a los estabilizadores del estado de ánimo, los antipsicóticos y los
ácidos grasos omega-3 para tratar alteraciones conductuales y afectivas (15); sin embargo, la
etiología multifactorial y la penetrancia de los rasgos de personalidad determinan la
vulnerabilidad de presentar otras patologías asociadas que, en conjunto con la epigenética,
determinan la refractariedad de los síntomas y el pronóstico de la enfermedad. Las
características del comportamiento límite y la resistencia a los tratamientos farmacológicos
hacen de la psicoterapia oportuna un elemento clave para la mejoría de estos pacientes.
IV. CONCLUSIONES
El TLP está comúnmente relacionado con la impulsividad y depresión de manera directa, de
tal modo que a mayor tendencia a la impulsividad y gravedad de los síntomas depresivos,
mayor es el nivel de riesgo e ideación suicida en los adolescentes (16). El tratamiento
psicoterapéutico influye favorablemente modulando algunos síntomas diana.
Los ISRS, antipsicóticos, estabilizadores del estado de ánimo y ansiolíticos son útiles en el
tratamiento de los síntomas. No existe un fármaco específico para el tratamiento. La naturaleza
multidimensional de los factores involucrados hace que el manejo farmacológico sea complejo,
siendo en ocasiones limitada la investigación sobre el papel de otros sistemas de
neurotransmisores implicados en la impulsividad, tal es el caso de defectos en proteínas de
señalización y comunicación neuronal, modificación de la plasticidad y acciones sobre las
enzimas que degradan glutamato e inducen activación monaminérgica. Se hacen necesarios
nuevos planteamientos de otros esquemas terapéuticos que actúen con otros receptores e
indirectamente generen cambios sobre las estructuras involucradas que hoy se conocen, lo
cual se espera sea objeto de estudio para futuros investigadores.
Aunque esta poco documentado, la amitriptilina posee el perfil farmacológico que involucra la
mayor parte de los circuitos de neurotransmisión relacionados con la impulsividad a través de
la inhibición de la recaptura de serotonina, noradrenalina, bloqueo de receptores alfa
adrenérgicos, histaminérgicos y muscarínicos; por tal motivo, debería considerarse como
alternativa ante el fracaso de ISRS para evitar la polifarmacia y los riesgos que devengan del
uso de antipsicóticos como la clozapina. Se considera prudente dirigir nuevas investigaciones
hacia la intervención sobre otros circuitos poco descritos, como el caso de la interacción de la
histamina sobre la dopamina en modelos de impulsividad o la participación de neuropéptidos
en modelos de impulsividad en humanos, disminuyendo así los riesgos de fracasos
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terapéuticos. Es posible especular que un mecanismo o tratamiento que estimule directamente
al NAC, sea capaz de mejorar la respuesta al acto impulsivo a través del aumento de la
expresión de receptores y proteínas que codifican Se exhorta a futuros investigadores plantear
la relación de la impulsividad con deterioro cognitivo prematuro mediado por excitotoxicidad y
formas de prevenirlo.
Fondos: Esta investigación no recibió fondos externos.
Conflictos de intereses: El autor declara no tener ningún conflicto de intereses.
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