ISSN: 2344-8636
1 (2): 95 – 100
Diciembre 2013
Telemedicina Aplicada a la Valoración del Riesgo
Cardiovascular: Experiencia en el Hospital María Angelines de
Puerto Leguízamo, Putumayo
Telemedicine Project Applied to the Assesment of Cardiovascular
Risk Factors: Experience Gained in Maria Angelines Hospital,
Puerto Leguizamo, Putumayo
Recibido 15 Jun. 2013/Enviado para Modificación 18 Sep. 2013/Aceptado 20 Oct. 2013
Carlos Osorio López
1
Telemedicina de Colombia ITMS
Jeimy Cristancho Macías
2
Telemedicina de Colombia ITMS
Laura Pedreros Forero
3
Telemedicina de Colombia ITMS
Iván Martín Muñoz
4
Telemedicina de Colombia ITMS
Hernando Matiz Camacho
5
Telemedicina de Colombia ITMS
Rodolfo Vega Llamas
6
Telemedicina de Colombia ITMS
RESUMEN
Introducción: La telemedicina consiste en prestar servicios y soluciones médicas a distancia a una población determinada. Objetivo: Describir la
valoración integral de los factores de riesgos cardiovasculares en el paciente con diagnóstico de Hipertensión Arterial (HTA) del proyecto de
telemedicina. Materiales y métodos: Se realizó un estudio descriptivo en la población adulta que consulta al Hospital María Angelines del municipio
de Puerto Leguízamo, departamento del Putumayo (Colombia); se tomó una muestra de 145 pacientes, que fueron diagnosticados por factores de
riesgos asociados a la patología cardiovascular. Resultados: El género masculino promedió edades entre los 39 y 78 años; el género femenino se
promedió entre los 40 y 80 años. La distribución por diagnósticos se dio de la siguiente manera: HTA más obesidad (70 casos), HTA más tabaquismo
(68 casos), HTA más dislipidemia (80 casos), HTA más sedentarismo (110 casos), HTA más diabetes mellitus (50 casos). Del total de pacientes
interconsultados (145), a 45 se les realizó monitoreo de presión ambulatoria, encontrando una distribución de diagnóstico y de clasificación de la
enfermedad según los lineamientos y clasificación documentados por el VII JNC, así: estadio I, un total de 17 pacientes; estadio I-II, 18 pacientes;
estadio II, 10 pacientes. Conclusión: La viabilidad de la valoración del riesgo cardiovascular en la modalidad de telemedicina contribuye al buen
desarrollo de la práctica médica, y brinda la disponibilidad de una rehabilitación bajo parámetros específicos para cada paciente.
Palabras Clave: Telemedicina, hipertensión, enfermedades cardiovasculares (Fuente: DeCS).
ABSTRACT
Introduction: Telemedicine means to provide medical services and solutions to a specific population who live long distances from medical facilities.
Purpose: To describe the integral assessment of cardiovascular risk factor in patient with a diagnosis of high blood pressure (HBP) of the
Telemedicine Project. Materials and Methods: A descriptive study was focused on adult patient population that consult Maria Angelines Hospital from
Puerto Leguizamo, Putumayo (Col). Results: Male gender average age between 39 and 78 years. Female gender average between 40 and 80 years. The
distribution by diagnostic was as follows HTA more obesity (70 cases), HTA more smoking (68 cases), HTA more dyslipidemia (80 cases), HTA more
sedentary life (110 cases), HTA more diabetes mellitus (50 cases). Of the total patients consulted to (145), to 45 monitoring ambulatory pressure,
giving as a result a distribution of diagnosis and classification of the disease according to the classification and guidelines issued by the JNC VII, as
well stage I a total of (17) patients Stage I-II, 18 patients. Conclusion: The assessment of viability of cardiovascular risk through telemedicine
contributes to the good development of medical practice, and provides the availability of a rehabilitation based on specific parameters for each patient.
Keywords: telemedicine, hypertension, cardiovascular diseases (Source: MeSH, NLM).
1
Médico. Coordinador científico Teleconsulta ITMS. e-mail: seoz8@hotmail.com
2
Médico. Director de Programa Riesgo Cardiovascular Hospital de Base
3
Médico. Líder de entrenamiento nacional en uso de telesalud ITMS
4
Enfermero. Coordinador operativo Teleconsulta ITMS
5
Médico cardiólogo. Director científico ITMS
6
Medico cardiólogo. Subdirector científico ITMS.
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Introducción
La telemedicina se define como la capacidad de
brindar servicios médicos a distancia. Implica
situaciones tan simples como solicitar vía telefónica
una segunda opinión de un especialista sobre alguna
patología concreta, o realizar un procedimiento
quirúrgico mínimamente invasivo, cuyo operador
resulta ser un robot sofisticado que se puede encontrar
a kilómetros de distancia. La telemedicina es una rama
de la medicina que va de la mano con las
comunicaciones y con la telemática (1, 2), lo cual
significa que es una de las herramientas tecnológicas
más importantes para esta ciencia. El médico o el
personal entrenado en los servicios de telemedicina
tiene la oportunidad de realizar grandes contribuciones
al desarrollo de la atención integral y con equidad de
los pacientes, y así convertir la práctica médica en una
labor con un alto índice de calidad, dadas las
condiciones tecnológicas actuales (3).
Con esta herramienta, se ha logrado diseñar un
modelo de atención en el que el médico general tiene
la opción de interconsultar a todos sus pacientes
mediante una plataforma científica, y de encontrar
segundas opiniones en diagnósticos, tratamientos y
rehabilitaciones. También permite conocer a los
pacientes en su ambiente natural, y lograr valoraciones
precisas de sus patologías. Con todo esto, se consigue,
además, una relación más directa entre el médico
general del nivel uno y dos, y las especialidades
terapéuticas.
No obstante lo expresado hasta ahora y a pesar del
gran avance de los últimos años en la informática y en
las redes de interconexión entre ordenadores, la
experiencia en la utilización de la telemedicina en la
consulta médica es escasa. Para el caso que nos ocupa
en particular, aunque existen algunos trabajos
publicados en el campo cardiovascular (4, 5), en la
actualidad, Telemedicina de Colombia (ITMS), como
entidad prestadora de servicios médicos a distancia, es
la única institución que realiza procedimientos
especiales en las valoraciones integrales de los
pacientes con hipertensión arterial.
Hacia Abril del año 2011, ITMS, en su ampliación
de portafolio de servicios de su línea comercial y
científica, incorporó a la plataforma de teleconsulta, la
interconsulta por la especialidad de medicina interna,
la cual contaba en sus inicios con un solo especialista
en el área de la medicina del adulto, con un tiempo
promedio de respuesta de 24 horas. Hoy en día, gracias
a la acogida y demanda de teleconsultas en esta área
por las instituciones prestadoras de servicios de salud,
el departamento cuenta con dos profesionales de
amplia experiencia en el área cuyas respuestas no
sobrepasan las 12 horas. Justamente, el objetivo del
presente trabajo consiste en evaluar la utilidad y
viabilidad de la telemedicina en el seguimiento de los
pacientes con enfermedad crónica hipertensiva y
factores de riesgo asociados, desde la atención
primaria, teniendo en cuenta la posición geográfica del
municipio de Puerto Leguízamo (Putumayo) y todo lo
que significa para un paciente su traslado hasta el sitio
que le designe su aseguradora para la consulta médica
con el especialista, lo que en sí conlleva elevados
gastos y recursos de personal.
En el siguiente artículo, se expondrá en concreto la
experiencia que constituyó la valoración de los
factores de riesgos asociados a la patología
hipertensiva de la población de Puerto Leguizamo
(Putumayo), bajo la modalidad de teleconsulta
asincrónica, con el departamento de medicina interna
del centro de referencia en telemedicina, es decir, con
Telemedicina de Colombia (ITMS).
Materiales y Métodos
La investigación se realizó bajo la forma de un
estudio transversal, en el cual se realizó seguimiento a
los pacientes con diagnóstico de hipertensión arterial
asociados a factores de riesgo cardiovascular del
programa de Atención Integral al Paciente con
Patología Crónica no Infecciosa del Hospital María
Angelines, del municipio de Puerto Leguízamo,
departamento del Putumayo. Dicho programa cuenta
con vigencia de 1 año desde su instauración, y en la
actualidad tiene un registro de 200 pacientes en el club
de hipertensos, el cual fue el criterio de inclusión
primordial para determinar la población en este
estudio. La cobertura de los derechos en atención en
salud de estos adultos está dada por diferentes
aseguradoras, tanto del régimen contributivo como del
régimen subsidiado, pero también algunos aparecen
vinculados a la secretaria de salud del departamento.
Durante el análisis, se encontraron actividades de
promoción y de prevención, referidas a la
modificación del estilo de vida. Con ello se busca la
reducción del riesgo en los pacientes con clasificación
de riesgo cardiovascular bajo y las charlas de
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capacitación al paciente con riesgo cardiovascular alto
en el buen uso de la medicación, la importancia de los
controles y las reducciones de factores de riesgos
contribuyentes como el stress y el sedentarismo, que
potencialmente alteran el estado de salud desde el
punto de vista cardiovascular (6).
En el flujo de actividades técnico-operativas y
técnico-científicas, se realizó una valoración previa
por médico general, mediante la que se revisó cada
caso de manera puntual. Fue así como se actualizó la
historia clínica, y se enfocó la consulta en encontrar la
asociación patológica de base con factores de riesgos
cardiovasculares asociados, según el modelo de
tamizaje del estudio Framinghan, el cual determina el
riesgo de enfermedad cardiovascular a 10 años. En
este punto, es de vital importancia aclarar que los
factores de riesgo se dividen en dos categorías:
principales y contribuyentes. Se designan como
factores de riesgo principales a aquellos sobre los
cuales se ha comprobado que aumentan el riesgo
cardiovascular. En cambio, los factores contribuyentes
son aquellos que pueden aumentar el riesgo
cardiovascular, pero cuyo papel exacto no se ha
definido aún.
Cuantos más factores de riesgo tenga una persona,
mayores serán sus probabilidades de padecer una
enfermedad del corazón. Algunos factores de riesgo
pueden cambiarse, tratarse o modificarse, pero otros,
no. Sin embargo, es claro que el control sobre el
mayor número posible de factores de riesgo, mediante
cambios en el estilo de vida y/o medicamentos, puede
reducir el riesgo cardiovascular. Los más comunes son
la edad, los hábitos saludables de vida; la actividad
física, el tabaquismo, el alcoholismo, dieta rica en sal,
factores hereditarios, dislipidemia asociada, síntomas
relacionados con estado menopáusico, estrés y
diabetes mellitus. En prevención primaria, el objetivo
básico es conseguir que el sujeto elimine o mantenga
control sobre estos factores asociados y alcance y
conserve valores de presión arterial inferiores a
140/90, un colesterol total inferior a 200 mg/dL (190
mg/dl en guías europeas) y un LDLc inferior a 130
mg/dL (115 mg/dl en las guías europeas). También se
busca que el paciente tenga un peso adecuado,
practique actividad física y limite el consumo de
grasas saturadas y de colesterol en la dieta.
En específico, una dieta adecuada, la eliminación del
tabaco y la realización de una actividad física, acorde
con la edad y la condición física de la persona, pueden
reducir el riesgo de enfermedad isquémica coronaria.
De ahí la necesidad de estructurar programas
tendientes a que la población general adopte dichos
hábitos, lo cual se convierte en un aspecto fundamental
para las personas quienes que no han desarrollado una
prevención primaria (ECV), pero fuman, tienen
dislipemia, diabetes o hipertensión, al igual que
quienes son obesos, sedentarios y cuyos familiares, en
primer grado, hayan presentado una enfermedad
coronaria precoz.
La plataforma utilizada para la realización de la
teleconsulta en el Hospital Maria Angelines es la red
de Internet con enlace satelital. Para la generación de
las teleconsultas, el médico en terreno cuenta con una
estación de telemedicina, la cual tiene todos los
dispositivos para la creación de teleconsultas en línea:
contiene un ordenador portátil de última generación,
impresora, dermatoscopio digital, cámaras digitales
para videoconferencias y dispositivos para la toma de
signos vitales. La consulta es llevada a cabo desde esta
estación en un formato de historia clínica digital, que
cuenta con la posibilidad de anexar estudios
paraclínicos y fotos de cada uno de los pacientes. Esta
historia clínica es enviada hasta el centro de referencia
en Bogotá, donde es valorada por el médico general
para la aprobación o devolución en caso de no contar
con las necesidades tecnológicas o científicas para
resolver el caso. Si cumple, en cambio, con todos los
requisitos, se envía al especialista. Es de mucha
importancia resaltar que todo este flujo de información
se mantiene bajo protección, por claves de acceso a la
plataforma que solo conocen las personas que cuentan
con un vínculo científico en la institución.
En forma previa a la puesta en marcha del proyecto,
los médicos en terreno reciben capacitación por parte
de coordinadores científicos, y realizan operativos a
cargo del área de teleconsulta del ITMS. Este hecho
garantiza el soporte y el buen uso de la plataforma
desde todo punto de vista, y asegura la valoración de
los pacientes de manera integral, el cual es el objetivo
fundamental de esta.
Resultados
El Hospital María Angelines maneja una población
de 200 pacientes con diagnostico establecido de
hipertensión arterial, los cuales fueron valorados por
médico general. De estos, se interconsultaron en
plataforma de telemedicina de ITMS un total de 145
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pacientes, sobre quienes el médico generalista de
eventos telemédicos planteó la necesidad de consultar
una segunda opinión por parte de medicina
especializada, dada la complejidad de algunos casos y,
en otros, por cumplir la normatividad vigente de salud
pública en lo referente al sistema integral de
promoción y prevención de las enfermedades crónicas
no infecciosas.
La herramienta que se empleó para la predicción de
eventos cardiovasculares fue la calculadora de
Framingham (6), con su actualización versión 2008. A
partir de ella, se logró encontrar en toda la población
objeto de estudio un factor primario no modificable de
riesgo cardiovascular, que es el de hipertensión arterial
con una cifra de 145 pacientes, e hipertensión más
diabetes mellitus en un total de 80 pacientes, los cuales
fueron prioridad dada su estándar de clasificación que
se traduce en un valor de riesgo cardiovascular alto
cuando se asocia a la edad y los factores de
comorbilidad. Este fue entonces el grupo que se
priorizó al momento de las teleconsultas.
La distribución de los factores de riesgo asociados a
la patología cardiovascular medidos en la población
tiene como variables de inclusión a los pacientes que
se encontraban en un rango de edad entre los 20 y 85
años; dando como resultado una variable descriptiva
de la siguiente forma: género masculino, con un
promedio de edades entre los 39 y 78 años,
hipertensión estadio I-II; y en el género femenino, con
promedió entre los 40 y 80 años, hipertensión estadio
I-II-II. Esto convierte a las mujeres de la población en
candidatas potenciales a padecer compromisos
vasculares más frecuentes en comparación con los
hombres, según la clasificación del séptimo comité. La
distribución por diagnósticos, ajustando factores de
riesgo modificables y no modificables, se dio de la
siguiente manera: hipertensión arterial más obesidad,
70 casos; hipertensión arterial más tabaquismo, 68
casos; hipertensión arterial más dislipidemia, 80 casos;
hipertensión más sedentarismo, 110 casos;
hipertensión arterial más diabetes mellitus, 80 casos.
En la tabla 2, se muestra una descripción detallada de
los resultados de los 145 pacientes interconsultados.
Del total de pacientes interconsultados (145), a 45 se
les realizó monitoreo de presión ambulatoria,
encontrando una distribución de diagnóstico y de
clasificación de la enfermedad según los lineamientos
y clasificación documentados por el VII Joint National
Committe on Prevention (7), así: estadio I, un total de
17 pacientes; estadio I-II, 18 pacientes; estadio II, 10
pacientes; también se hicieron exámenes que
registraron normalidad en 9 pacientes de la muestra. El
resto de la clasificación se realizó a través del método
tradicional por parte del médico cardiólogo de la
institución, antes que se acudiera al monitoreo de
presión con lectura; sin embargo, estos hallazgos
brindaron la disponibilidad de una valoración integral
del estado y del riesgo cardiovascular de los pacientes,
porque gracias al MAPA (Monitoreo Ambulatorio de
Presión Arterial), se logró un ajuste de parte del
médico especialista y del médico general en la
medicación del paciente.
El tiempo de recolección de información abarcó el
periodo comprendido entre los meses de febrero a
junio del año 2013, en los cuales se estableció la
valoración del riesgo cardiovascular bajo la modalidad
de telemedicina, contribuyendo al buen desarrollo de
la práctica médica, y presentándose la disponibilidad
de una rehabilitación en parámetros específicos para
cada paciente. También se entregó una valoración
personalizada, a partir de los datos antropométricos y
de factores de riesgos asociados a otro tipo de
morbilidad. De esta forma, se logró contribuir al buen
desarrollo de las metas de los planes de salud pública,
que en la actualidad se exige a los hospitales en lo que
concierne a las estrategias de atención a la población
crónica con diagnóstico de hipertensión.
Tabla 1. Diagnostico realizados
DIAGNÓSTICOS
TOTAL
Hipertensión Arterial
145
Hipertensión Arterial más Obesidad
80
Hipertensión Arterial más Tabaquismo
68
Hipertensión Arterial más Dislipidemia
80
Hipertensión Arterial más Sedentarismo
110
Hipertensión arterial más diabetes mellitus
80
Teniendo como base la clasificación del riesgo
cardiovascular según la escala de Framinghan, la
patología de base más frecuentemente registrada es el
estadio hipertensivo, que, asociado al resto de factores,
nos entrega una clasificación de la población de
estudio en tasas representativas con 30 casos de riesgo
cardiovascular (RC) muy alto, 50 casos de RC alto, 40
casos de RC medio o moderado, y 15 casos de RC
bajo. Así fue como se estableció una base de datos
actualizada sobre los pacientes a los cuales se le debe
instaurar un seguimiento más controlado y ajustar la
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disponibilidad a la reducción de mortalidad
cardiovascular, teniendo en cuenta que los pacientes
del grupo poblacional estudiado tienen índices de
morbilidad elevados.
En el análisis de los resultados, se encontró que la
población adulta que presenta patología crónica con
factores de riesgo cardiovascular es significativa si se
toman como base los datos con los que contaba
inicialmente el Hospital María Angelines (8) y no el
total registrado por el DANE (Departamento
Administrativo Nacional de Estadísticas) que, para
este caso, representó un 72,5% teniendo en cuenta el
conjunto de variables asociadas. Por este motivo, para
los planes de intervención de este fenómeno en salud
pública, se hace prioritaria la mejora a nivel nacional
con programas de atención que identifiquen,
clasifiquen e intervengan a los usuarios de forma
oportuna, para dar cumplimiento de esta forma a los
requerimientos que en la actualidad se adelantan por
parte del Ministerio de Salud y Protección Social.
Cabe resaltar la actitud que se tiene por parte del
personal asistencial de la institución en la mejora de la
atención y la puesta en marcha de un protocolo de
atención integral a esta población. El impacto en la
gestión y la evaluación de la misma cuenta con una
vigencia de 1 año, tiempo en que se han de analizar las
pirámides de morbimortalidad, considerando que lo
que se espera es la reducción de estos índices en la
comunidad hipertensa de esta población.
Es importante resaltar que la acción terapéutica en
esta población está ligada al componente de
reglamentación vigente, según el Plan Obligatorio de
Salud. Se ha encontrado variedad en la entrega de
medicamentos, debido a los protocolos establecidos
por las entidades aseguradoras de las cuales depende
dicho suministro. Lo anterior significa que, a nivel del
impacto poblacional, se encuentra diversidad en los
resultados referidos al componente científico, al no
existir un ajuste estandarizado en la medicación, según
los reportes actuales de medicina basada en la
evidencia, y las guías de manejo recomendadas para
este tipo de patologías.
Discusión
La atención del paciente hipertenso con factores de
riesgo asociados a cargo de una plataforma de
teleconsulta por telemedicina ofrece la posibilidad de
realizar una valoración interdisciplinar en un tiempo
oportuno de respuestas, durante el cual se logran tomar
acciones tendientes a corregir el estado patológico (9).
La integración y el nivel de resolución demuestran que
la atención inicial puede ser guiada y elaborada por un
profesional de la salud con capacidad de diagnóstico,
en este caso un médico general, el cual tiene todas las
facultades para establecer un protocolo de
rehabilitación cardiovascular utilizando la herramienta
de teleconsulta por medicina interna, cardiología,
endocrinología, nutrición y dietética.
Cabe anotar que una parte fundamental del manejo
de este tipo de patología va de la mano del
entrenamiento y la incorporación de los profesionales
que se encuentren al cuidado y control del paciente.
Ello constituye una estrategia válida que genera un
control de la enfermedad crónica no trasmisible del
paciente, reduciendo el ingreso a los servicios de
urgencias por alteración aguda cardiovascular y, por
otra parte, contribuye sustancialmente al bienestar del
adulto, mejorando su calidad de vida y brindándole
más tiempo de servicio útil a la sociedad (10).
En la evaluación del proyecto de telemedicina, se
han identificado una serie de beneficios que muestran
un impacto sanitario positivo en la población de su
área de influencia, pero algunos beneficios no han sido
valorados hasta el momento, tales como el ahorro en
costos por los servicios que se les brinda a estos
pacientes y los traslados de control por medicina
especializada (11).
La reducción de las patologías del adulto apunta a
mejorar los objetivos de reducción de la mortalidad de
salud pública trazados para el milenio, a nivel de la
Organización Panamericana de la Salud y el Ministerio
de Salud y Protección Social de Colombia, mediante
una estrategia de impacto y beneficio hacia este tipo de
población, que a la vez resulta resolutiva y de bajo
costo para los hospitales (12). Por otro lado, el
proyecto de telemedicina también repercute
positivamente en el Plan Fronteras para la Prosperidad
que adelanta el Ministerio de Relaciones Exteriores
(13) y que busca llevar recursos tecnológicos en pro de
la valoración del paciente de la zona limítrofe del país,
entregando herramientas para el desarrollo de
actividades médicas que contribuyan al control y al
buen funcionamiento de los programas de prevención
y promoción de las instituciones hospitalarias de las
zonas de frontera.
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En la actualidad, las políticas de salud pública para
la prevención de la enfermedad cardiovascular y el
abordaje desde la implementación de sistemas
integrados en telemedicina constituyen, entonces, una
oportunidad de generar un manejo integral y
multidisciplinar del paciente en este tipo de patologías
crónicas, contribuyendo a una atención medica con
equidad, lo cual es uno de los pilares fundamentales de
los sistema de telemedicina.
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