129 Mariela Suárez Villa
Cienc. innov. salud. Diciembre 2013; 1 (2):126 – 133. Universidad Simón Bolívar (Col). ISSN: 2344-8636
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seguridad del paciente y, en consecuencia, procurar
reducir al mínimo la cantidad de información revelada
y el número de personas que participen en el secreto.
Como puede verse, aparte de los aspectos legales, es
necesario tener en cuenta los principios éticos básicos
del ejercicio profesional, porque la relación que se
establece entre el profesional de enfermería y el
paciente, a nivel individual o integrado en el equipo de
salud, es una relación terapéutica, que exige un
comportamiento práctico moral. Asimismo, se deben
considerar tres valores que son fundamentales en el
ejercicio profesional enfermero: la defensa de la
intimidad; el respeto a la dignidad humana sin
prejuicios; y la aceptación de la responsabilidad propia
sobre las actuaciones que se realizan (17).
El derecho a la intimidad, la confidencialidad y el
secreto profesional son fundamentales cuando se trata
de valorar la historia clínica desde una perspectiva
ética o legal. En su fundamental ejercicio de cuidar, la
enfermera (o) profesional toma una serie de decisiones
que repercuten positiva o negativamente sobre los
usuarios de los servicios de salud. Estas acciones de
cuidado deben evidenciarse en las notas de Enfermería
(5, 17).
Como se ha reiterado, las notas de Enfermería son
tomadas como fuente para la investigación, y por tanto
son necesarias para contribuir al fortalecimiento de la
Enfermería, que como disciplina profesional se
desarrolla con base en documentos que registran todas
las actividades realizadas en el proceso de cuidar. De
hecho, el registro del cuidado es la forma como el
profesional de Enfermería interactúa. Su función
principal consiste en priorizar el bienestar del paciente,
por lo que es imprescindible, específico, contribuye a
la atención de la salud de las personas, y posibilita el
desarrollo de la disciplina. Con otras palabras, es una
valiosa fuente de datos para generar líneas de
investigación en diferentes áreas: docencia, práctica
clínica y administración; pero, también, en otros
ámbitos disciplinares, el registro del cuidado
contribuye al desarrollo de la profesión y a la mejora
de dicho cuidado (3, 18, 19).
Para la elaboración de las notas de Enfermería, es
importante hacer uso de una herramienta fundamental:
el Proceso de Cuidado de Enfermería (PCE), el cual es
un método científico que posibilita la realización de
planes en forma directa e individualizada, y de manera
lógica, racional y sistemática. A partir de la valoración
del paciente y su evolución, el objetivo primordial de
su aplicación es mejorar la calidad de atención (9, 20-
22). Así, en virtud de la valoración que hace la
enfermera (o) de la situación de salud del sujeto de
cuidado, se establece el diagnóstico de Enfermería
correspondiente y, a partir de él, se planea la
intervención. Por eso, cada una de las actividades que
integran el acto de cuidado de Enfermería debe quedar
consignada en las notas de Enfermería (23, 24).
Las notas deben evidenciar que se realiza una buena
función cuidadora y, por tanto, de una Enfermería de
calidad, esto es, de una Enfermería que requiere el
aprendizaje teórico y práctico de los principios éticos
en los cuales se apoya la tarea de cuidar. Ambos
elementos mejoran la capacidad de los profesionales
para prevenir y resolver los conflictos éticos en la
práctica asistencial (3, 25, 26).
Las notas de Enfermería deben ser objetivas y
completas, cumpliendo así sus propósitos
administrativos y clínicos. Los propósitos
administrativos consisten fundamentalmente en
diferenciar la responsabilidad de la enfermera (o)
frente al resto del equipo de salud, es decir, de proveer
los criterios para la clasificación de los pacientes, la
justificación para el reembolso, el análisis
administrativo y legal, el cumplimiento de las normas
legales y profesionales exigidas, y la proporción de los
datos con fines científicos y educativos (27, 28).
Por todo lo expresado, las notas de Enfermería
evidencian la atención que se brinda de forma
completa, basándose en la planeación y administración
de necesidades de cada persona para llevar a cabo las
intervenciones de Enfermería; reflejan la relación
enfermera (o)-persona de cuidado, fundándose en la
confianza establecida en la comunicación, eje del
proceso de cuidado. Fundamentalmente, se anexan
con este fin a la historia clínica y pueden ser utilizadas
para mejorar la calidad de atención (27, 29).
El personal de Enfermería no trabaja aislado. Por el
contrario, su quehacer forma parte de un trabajo
colectivo, y ante las situaciones que se pueden dar por
el uso inadecuado de la historia clínica, el Ministerio
de Salud, preocupado por las necesidades en salud de
la comunidad y de los prestadores de servicios de
salud con respecto a la calidad de la atención, exige a
las instituciones prestadoras de servicios (IPS),
Garantías de Calidad de Atención que se evidencian en
las historias clínicas (30).