ISSN: 2344-8636
1 (2): 134 – 142
Diciembre 2013
Amiloidosis Renal: Reporte de un Caso y Revisión de Tema
Renal Amyloidosis: Case Report and Review
Recibido 27 Jun. 2013/Enviado para Modificación 24 Ago. 2013/Aceptado 15 Sep. 2013
Gustavo Aroca Martínez
1
Universidad Simón Bolívar
Raúl García Tolosa
2
Universidad del Norte
Andrés Cadena Bonfanti
3
Clínica de la Costa
Marco Anaya Taboada
4
Universidad del Norte
Lucia Mercedes Niño
5
Universidad de Cartagena
Esther Campo Bautista
6
Universidad del Norte
Eder Hernández Ruiz
7
Universidad del Norte
RESUMEN
Se designa con el nombre de amiloidosis a un grupo de enfermedades poco frecuentes, que se caracterizan por el depósito extracelular
de un material proteico fibrilar denominado amiloide. La afectación renal en la amiloidosis sistémica es frecuente, por lo que se le
asocia un pronóstico desfavorable, al ser la falla renal la segunda causa de muerte en los pacientes que la presentan. El objetivo de este
trabajo consistió en presentar el caso de un hombre de 55 años, hipertenso de novo, con cuadro clinico de 7 meses de evolución de
edema progresivo asociado a disnea, oliguria y hematuria, documentándose síndrome nefrótico en paraclínicos. El reporte
histopatológico reveló acumulación de material eosinofílico rojo congo positiva a nivel glomerular, e inmunofluoresencia positiva
para cadenas livianas en patrón mesangial, compatible con amiloidosis renal. La amiloidosis sigue siendo un desafío para los clínicos,
en cuanto a su diagnóstico y tratamiento, y el pronóstico empeora a medida que se comprometen más órganos. La principal causa de
muerte de los pacientes con amiloidosis obedece a trastornos cardiacos, siendo la segunda causa la falla renal.
Palabras Clave: Amiloidosis, insuficiencia renal, tratamiento. (Fuente: DeCS).
ABSTRACT
A group of rare diseases are called amyloidosis. It is characterized by extracellular fibrillar protein material named amyloid deposit.
Renal involvement in systemic amyloidosis is often, giving an unfavorable prognostic, being this one the second death cause in these
kind of patients. It aims to show a 55 years old man, hypertensive with a clinical history of 7 months with a progressive edema
associated with dyspnea, oliguria and hematuria, reporting nephrotic syndrome in paraclinical patients. The histopathological report
reveals accumulation of Congo red coloured material positive in glomerular level and positive iimmune-fluorescence for light chains
in mesangial pattern associated with renal Amyloidosis. Amyloidosis is still a challenge for clinical patients. based on its diagnosis
and treatment. The prognosis is even worst as more organs are committed. It should be considered that the main cause of death of an
amyloidosis patient is cardiac disorders, being renal failure the second cause of death.
Keywords: Amyloidosis, renal failure, therapeutics (Source: MeSH, NLM).
1 Médico. Nefrólogo. Clínica de la Costa. Grupo de Investigación en Nefrología. Universidad Simón Bolívar. e-mail: garoca1@unisimonbolivar.edu.co
2 Médico. Patólogo. Clínica de la Costa. Universidad del Norte.
3 Médico. Nefrólogo. Clínica de la Costa
4 Médico. Internista. Universidad del Norte.
5 Médico. Patólogo. Universidad de Cartagena.
6 Médico. Residente Medicina Interna 3° año. Universidad del Norte
7 Médico. Residente Medicina Interna 3° año. Universidad del Norte
135 Gustavo Aroca Martínez, Raúl García Tolosa, Andrés Cadena Bonfanti, Marco Anaya Taboada,
Lucia Mercedes Niño, Esther Campo Bautista & Eder Hernández Ruiz
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Introducción
La amiloidosis comprende un grupo diverso de
enfermedades locales o sistémicas poco frecuentes,
que tienen como característica común el depósito
extracelular de una proteína fibrinoide insoluble,
llamada amiloide, cuyo grado de compromiso depende
de la cantidad de dicho depósito y conlleva a la
disfunción del órgano (1, 2). El término "amiloidosis"
se utilizó por primera vez por Virchow en el año de
1854, al describir una sustancia depositada en los
tejidos, que, como la celulosa, se tiñe de color azul
claro con el yodo y el ácido sulfúrico (3).
En 1922, Bennhold introdujo la coloración rojo
congo como un método útil para identificar amiloide
en especímenes de tejido; y en 1927, Divry y Florkin
describieron la característica de birrefrigencia del
amiloide cuando se evalúa bajo luz polarizada con la
coloración rojo congo (4). La característica histológica
del amiloide es la birrefringencia verde manzana bajo
la luz polarizada cuando se usa la tinción rojo congo.
Al examen con microscopia electrónica, la sustancia
amiloide refleja la configuración beta plegada,
responsable de sus propiedades con la tinción (3).
Hasta 30 diferentes tipos de proteínas precursoras
solubles pueden ser agregadas y depositadas como
fibrillas insolubles amiloide.
El depósito extracelular de fibras de amiloide en
órganos y tejidos resulta en infiltración tisular y
edema, llevando a la pérdida progresiva de la función
del órgano afectado (4). La amiloidosis puede ser
localizada o sistémica; la amiloidosis localizada puede
ser vista en la enfermedad de Alzheimer (depósitos de
betaproteína) y en diabetes mellitus tipo 2 (amilina en
islote de langerhans), mientras que a nivel de la piel se
han descrito depósitos amiloides nodulares, maculares
y líquen amiloide. El rol patogénico de los depósitos
amiloides en estas enfermedades aún no está claro.
Los dos principales tipos de amiloidosis sistémica
son: la amiloidosis primaria o amiloidosis asociada a
mieloma (AL), y la amiloidosis secundaria o
amiloidosis reactiva (AA).
La amiloidosis AL es constituida fundamentalmente
por fragmentos de cadenas ligeras de
inmunoglobulinas, secretadas por discrasia de
pequeños clones de células plasmáticas, como ocurre
en el mieloma múltiple, y raramente en linfoma no-
Hodking o la enfermedad de Waldestrom. Esta clase
de amiloidosis corresponde al 85% de los casos de las
amiloidosis sistémica. Sus fibrillas son cadenas
monoclonales livianas lambda o kappa (más
frecuentemente lambda que kappa, en una relación
2:1), que se encuentran asociadas a discrasia de células
plasmáticas y se puede presentar de manera aislada
(primaria), o asociada a mieloma múltiple. La
amiloidosis AL puede presentarse en forma localizada
y la mayoría de las veces es identificada en la vía
respiratoria superior, el tracto urogenital y
gastrointestinal, la piel y las órbitas. En tales
circunstancias, las cadenas livianas amiloidogénicas se
producen por un sutil infiltrardo focal de células
linfoplasmacitoides clonal, en la zona próxima a los
depósitos de amiloide (5). Con frecuencia, este tipo de
amiloide es de carácter nodular, pero puede aparecer
muy difusamente en el tejido, cuando se asocia a un
mayor infiltrado de células clonal.
Por su parte, la amiloidosis AA, constituida por
fibrillas de proteína A, que se observan en
enfermedades caracterizadas por estados de
inflamación prolongada como artritis reumatoide,
enfermedad inflamatoria intestinal, infecciones
crónicas y enfermedades autoinflamatorias hereditarias
(fiebre mediterránea familiar) se relaciona con
procesos infecciosos e inflamatorios crónicos (3). Su
depósito amiloide se encuentra formado por la proteína
fibrilar A (proteína amiloide A), que deriva de la
porción N terminal de un precursor plasmático
denominado amiloide sérico A, el cual es en sí un
reactante de fase aguda de síntesis hepática, que
presenta un incremento marcado en caso de estímulos
inflamatorios adecuados. Suele aparecer en el contexto
de enfermedades crónicas de tipo inflamatorio,
infeccioso o en neoplasias (tuberculosis, osteomielitis,
artritis reumatoide, carcinoma de células renales, entre
otras). También es el tipo de amiloidosis que
acompaña a la fiebre mediterránea familiar (6).
Con bastante frecuencia se incluyen en este grupo, la
amiloidosis TTR-ATTR (transtirretina) de patrón
hereditario por una mutación en el precursor de la
transtirretina de patrón autosómico dominante y la
amiloidosis A beta 2-microglobulina (AB2M), en
pacientes con enfermedad renal crónica en estadio
final en donde la beta 2-microglobulina no es
efectivamente aclarada por la diálisis. La amiloidosis
TTR, una proteína mutante de la transtiretina, es la
principal causa de la polineuropatías amiloide familiar,
enfermedad autosómica dominante, que causa una
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severa neuropatía periférica. Por otro lado, la Beta-2
microglobulina amiloide se acumula en los pacientes
que reciben hemodiálisis a largo plazo. Estos dos tipos
de amiloidosis representan menos del 5% del total de
la enfermedad amiloidea. Las glándulas salivales y la
biopsia rectal también se utilizan como métodos
relativamente no invasivos para demostrar amiloide en
el tejido. Y, dado que el riñón se encuentra
frecuentemente afectado en la amiloidosis sistémica, la
biopsia renal también constituye una opción
diagnóstica (7).
En estas formas sistémicas, los órganos
principalmente comprometidos son los riñones (en un
90% en AA), el corazón y el tracto gastrointestinal en
la AL, la neuropatía autonómica, principalmente en
ATTR, y la afección osteoarticular, en AB2M.
Generalmente, el pronóstico es pobre y depende de la
extensión a ciertos órganos, principalmente corazón y
riñones, e incluso empeora en paciente que requieren
diálisis. Precisamente, el riñón constituye uno de los
órganos más susceptibles de ser afectados por la
amiloidosis sistémica, suponiendo un 80-90% de los
casos. Con una incidencia de 4,6 casos por millón/año
para la forma de amiloidosis primaria (AL) y 12,2 para
AA (8). Sin embargo, ya desde 1630, en la autopsia de
un hombre joven realizada por Nicolaes Fonteyn,
médico y poeta holandés en Amsterdan, se reportaron
hallazgos compatibles con amiloidosis sistémica.
La sustancia amiloide está compuesta por una red de
fibrillas, unidas entre sí y dispuestas en antiparalelo
(estructura molecular terciaria en disposición beta
plegada), que están formadas por diversas proteínas o
fragmentos de éstas, y se encuentran dispuestas en
dirección opuesta en el extremo N y C terminal (9).
Además de su insolubilidad y alta resistencia a la
digestión proteolítica, el plegamiento en disposición
beta de estas fibrillas es el responsable de las
características tintoriales y de las propiedades ópticas
que ofrece a la microscopia (1). Las fibrillas de
amiloide son rígidas, no ramificadas, presentan de 7 a
10 mm de ancho y su longitud es variable.
La formación de los depósitos amiloides ocurre bajo
las siguientes circunstancias: primero, las proteínas
pueden tener un tendencia inherente al plegamiento,
que se hace evidente con el envejecimiento, como
ocurre con la transtiretina en la amiloidosis sistémica
senil o con la alta concentración en suero, debido a la
sobreexpresión en la amiloidosis AA o a un defecto en
su eliminación de la circulación (β2-microglobulina en
pacientes en hemodiálisis a largo plazo); segundo,
ocurren mutaciones que resultan de sustitución de un
aminoácido en la proteína precursora, lo que ocasiona
desestabilización de la misma, como es el caso de la
amiloidosis hereditaria; tercero, se presenta la
proteólisis parcial de la proteína precursora circulante,
dando como resultado una proteína fibrilar carente de
extremo N o C-terminal (proteína precursor de β
amiloide en la enfermedad de Alzheimer); y cuarto,
hay una pérdida de los mecanismos de supresión del
auto-ensamblaje de péptidos amiloidogénicos en
presencia de alta concentración local (9-11).
Además, los depósitos de amiloide se caracterizan
porque la fibrilla amiloide contiene algunos
constituyentes no fibrilares como proteoglicanos y
glucosaminoglucanos (heparan y dermatan sulfato). La
circulante glicoproteína plasmática amiloide P sérico,
un miembro de la familia pentraxin, es otro
constituyente universal de los depósitos de amiloide
que juega un papel importante en la patogenia (11),
dado que puede intervenir mediante la promoción de
fibrilogénesis, la estabilización de las fibrillas, la unión
a proteínas de la matriz, o afectando el metabolismo y
la proteólisis de las fibrillas formadas.
La acumulación del amiloide destruye
progresivamente la estructura normal del tejido y, por
último, lleva a la disfunción del órgano afectado.
Frecuentemente, se encuentran involucrados el
corazón, riñón, hígado y el sistema nervioso periférico
(2). En 1990, el Comité para la Nomenclatura del
Amiloide y Amiloidosis, de la Sociedad Internacional
para la Amiloidosis, emitió unas guías para la
nomenclatura y clasificación de la amiloidosis (12).
Según esto, la amiloidosis se puede clasificar en
función de dos criterios: a) por la distribución de los
depósitos amiloides: formas localizadas y sistémicas; o
b) por la proteína fibrilar específica de cada variedad
(13, 14) (Tabla 1).
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Tabla 1. Clasificación de la amiloidosis
PROTEÍNA
AMILOIDE
PRECURSOR:
ENFERMEDAD
SISTÉMICA O
LOCALIZADA:
SÍNDROME O TEJIDOS
ATACADOS
A Lac.(alfa)
Lactoferrina
Localizada
Cornea
AL
Cadena livianas de
inmunoglobulina
Sistémica y localizada
Mieloma múltiple, discrasia de
células plasmática, amiloidosis
primaria
ATTR
Transtiretina
Sistemática
Amiloidosis sistémica senil,
polineuropatía familiar
aAPo1
Apolipoproteina a 1
Sistémica
Amiloidosis sistémica,
arterioesclerosis
AB2M
B2-microgobulina
Sistémica
Hemodiálisis crónica
AprP
Proteína prion
Localizada
Encefalopatías espongiformes
AA
Amiloide sérico A
Sistémica
Amiloidosis secundaria. Amiloidosis
reactiva.
Acal
(Pro) calcitonina
Localizada
Tumor celular tiroideo
AIAPP
Polipéptido amiloide de islotes
Localizada
islotes de langerhans insulinomas
AANF
Factor atrial natriurético
Localizada
Síndrome atrial cardiaco
Apro
Prolactina
Localizada
Síndrome pituitaria “vieja”
AlnS
Insulina
Localizada
Iatrogénica
La diferenciación por microscopia electrónica de los
distintos tipos de amiloidosis es prácticamente
imposible, ya que los hallazgos son semejantes en una
u otra. Los métodos utilizados para la diferenciación
de la proteína amiloidogénica incluyen la
inmunohistoquímica o inmunofluorescencia del tejido
afectado con anticuerpos dirigidos contra la proteína
amiloidogénica (13). Sin embargo, se han descrito
técnicas, como la microdisección láser y el análisis
proteinómico basado en espectometría de masas (LMD
y MS por sus siglas en inglés, respectivamente), que
han permitido el tipo de amiloide con altas tasas de
sensibilidad y especificidad, como el amiloide de
quimiotaxina-2 derivado de leucocitos (LECT-2),
cadenas de fibrinógeno alfa, transtirretina (TTR),
lisozima y apolipoproteínas, que generalmente se
relacionan con amiloidosis de tipo familiar o
hereditaria (15).
La inmunofluorescencia o estudios
inmunohistoquímicos son negativos para Ig intacta,
complemento, fibrina, pero, en la AL, a menudo se
ponen de manifiesto la cadena liviana de Ig. En este
caso, la inmunofluorescencia genera una tinción
marcada, debido a los fragmentos de la porción ligera
de inmunoglobulinas; mientras que en la AA, por lo
general, este tipo de tinciones resultan negativas (1).
La electroforesis de proteínas demuestra un pico
monoclonal en la mayoría de casos de mieloma, pero
no se detecta en casi la mitad de pacientes con
amiloidosis AL. En muchos de estos casos, se detecta
una proteína monoclonal por inmunoelectroforesis
(específica para detectar algunas proteínas como
inmunoglobulinas o cadenas ligeras); y en 2/3 de
pacientes aparece una proteína monoclonal en orina.
La mediana de supervivencia de los pacientes con
AL es inferior a 2 años, y depende en lo fundamental
del síndrome asociado. De este modo, en los pacientes
con insuficiencia cardiaca, la mediana de
supervivencia es inferior a 6 meses; mientras que,
cuando el síndrome asociado es una polineuropatía
periférica, resulta superior a 5 años (16). La afección
cardiaca constituye la causa de muerte en al menos el
50% de los casos, mientras que la supervivencia actual
a los 10 años del diagnóstico es ligeramente inferior al
5%. Otros factores asociados a mal pronóstico en estos
pacientes, lo constituyen: altas dosis de
quimioterapeúticos, falla cardiaca sintomática, falla en
más de dos órganos, edad avanzada (>65 años) y
aquellos que no son candidatos a trasplante (17).
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El tratamiento actual de amiloidosis AA corresponde
a la enfermedad inflamatoria subyacente, que reduce la
producción del amiloide sérico A. Esto incluye
desbridamiento quirúrgico del tejido inflamatorio,
terapia antibiótica para control del proceso infeccioso,
y medicación antiinflamatoria e inmunosupresora, en
los casos de artritis reumatoide y enfermedad
inflamatoria intestinal. Estas medidas pueden conducir
a la estabilización en la función renal, reducción en la
proteinuria y resolución parcial de los depósitos de
amiloide (1). Se sugiere un seguimiento con
evaluación seriada de valores de proteína A sérica,
recomendando aumentar el control estricto de la
inflamación si los valores se encuentran por encima de
10 mg/L (18).
El pronóstico de la AA es mejor que la AL si se
controla la enfermedad subyacente y el depósito
amiloide no compromete muchos órganos (1). En la
mayoría de casos, el promedio de supervivencia de
pacientes con amiloidosis y falla renal terminal es
inferior a 1 año, y no parece haber ninguna ventaja en
la supervivencia con el uso de una técnica dialítica
específica, como diálisis peritoneal o hemodiálisis
(19). Por otra parte, la experiencia con el trasplante
renal es amplia en los pacientes con amiloidosis AA,
pero limitada en la amiloide AL (20).
El objetivo del presente estudio es reportar el caso
de un paciente con síndrome edematoso secundario a
síndrome nefrótico, en cuya biopsia renal se encontró
material eosinofílico acelular de localización
mesangial, con depósito fibrilar perivascular de
coloración de rojo congo positiva y birrefringencia a la
luz polarizada color verde manzana, además de
inmunofluorescencia positiva para cadenas livianas,
predominantemente en el mesangio, compatible con
amiloidosis renal.
Presentación del Caso
Se presenta un paciente masculino, de 55 años de
edad y con antecedentes patológicos de hipertensión
arterial de reciente diagnóstico, fumador dese hace
más de 30 años, quien consulta por clínica de 7 meses
de evolución, por causa de un edema progresivo y
ascendente. Este edema aparece desde los miembros
inferiores, e inicialmente respondía al tratamiento con
diuréticos orales formulado ambulatoriamente, pero en
los últimos meses se mantuvo y agravó, asociándose a
disnea de mediano esfuerzo, ortopnea, disnea
paroxística nocturna, orina espumosa, oliguria y
hematuria, motivo por el cual consultó. Al examen
físico, se encontró como dato positivo palidez
mucocutánea y edema en la totalidad de los miembros
inferiores y escroto, el resto del examen físico fue
normal.
Se le practicaron exámenes de laboratorio, así:
glicemia, 104 mg/dl; BUN, 27.2 mg/dl; urea, 58.2
mg/dl; creatinina, 1.15 mg/dl; depuración de
creatinina, 55.3 ml/min; albúmina baja, en 0.8 gr/dl;
globulinas, 2.9 gr/dl; complemento C3 153 y C4 56;
hemograma, con leucocitos 8620/mm3, con diferencial
de neutrófilos 64%, linfocitos 27%, Hb 13.1 gr/dl,
hematocrito 38%, plaquetas 360000/mm3. El perfil
lipídico mostró hipercolesterolemia e
hipertrigliceridemia. Al practicar ecografía renal, se
identificaron riñones de tamaño normal. En el examen
de orina, se identificó albuminuria importante y
hematuria, con proteinuria en 24 hrs de 18gr, en rango
nefrótico. Posteriormente, fue valorado por el servicio
de nefrología, que solicitó realizar biopsia renal por
cuadro de síndrome nefrótico para estudio de etiología.
En la biopsia renal se encontró un cilindro tisular
que contenía 4 glomérulos con glomerulomegalia y
esclerosis global; observándose en los preparados
histopatológicos, según los protocolos del laboratorio
de nefropatología, material eosinofílico acelular en
nódulos lobulados de localización mesangial (Imagen
1), con coloración de rojo congo positiva (Imagen 2),
que mostraba birrefringencia a la luz polarizada color
verde manzana (Imagen 4). Además, se observaron
membranas basales colapsadas y rechazadas por los
nódulos descritos.
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Imagen 1. Microscopía óptica que muestra depósitos
glomerulares de material eosinófilo amorfo, dispuestos
en nódulos ubicados a nivel mesangial, con disminución
del espacio de Bowman. (HE x40)
Imagen 2. Microscopía óptica. Depósitos amiloides
glomerular Rojo Congo positivos (Rojo Congo x40)
En los vasos sanguíneos, se apreciaron depósitos de
amiloide perivascular focalmente demostrados a la
coloracion de rojo congo (Imagen 3). La
inmunofluorescencia fue positiva para cadenas
livianas, predominantemente en el mesangio (Imagen
4). Por todo lo anterior, se estableció diagnóstico de
amiloidosis renal.
Imagen 3. Microscopía óptica. Depósitos amiloides
perivasculares Rojo Congo positivos (Rojo Congo 40x)
Imagen 4. A. Microscopía óptica. Los mismos depósitos
glomerulares mostrando birrefringencia con dicroismo
en verde bajo luz polarizada (40x). B.
Inmunofluorescencia positiva para cadenas livianas
predominantemente en el mesangio
Para la realización del diagnóstico de amiloidosis, se
requiere como primera medida un alto índice de
sospecha; pero el diagnóstico definitivo se basa en la
demostración, en el estudio histológico del órgano
afectado, que evidencie la presencia de depósitos de
sustancia amiloide que se identifican por sus
características tintoriales específicas, como es la
afinidad por el rojo congo. El amiloide teñido con rojo
congo tiene una apariencia rojo-anaranjada en el
microscopio de luz y birrefringencia verde-manzana,
en el examen con luz polarizada (13).
Sin embargo, la coloración rojo congo puede ser
falsamente positiva si la muestra del tejido es menor
de 5um en grosor (21). Para el estudio histológico, se
recurre inicialmente a la aspiración de grasa abdominal
en lugar de una biopsia más invasiva (9). La
sensibilidad de de la grasa abdominal con la tinción
rojo congo es de aproximadamente 80 a 90% en la
amiloidosis AL y de 65 a 75%, en la amiloidosis AA.
Discusión
La amiloidosis constituye un grupo de enfermedades
poco frecuente que se caracterizan por el depósito
extracelular de una sustancia proteica fibrilar e
insoluble llamada amiloide. Datos provenientes de una
serie de autopsias muestran que la incidencia de la
amiloidosis sistémica comprende entre un 0,5-0,86%,
pero existen importantes variaciones según la
bibliografía estudiada (8).
Cursa con proteinuria variable desde rango
subnefrótico a proteinuria intensa de 20 a 30 gr/día
(13). La proteinuria de Bence Jones es característica de
la amiloidosis AL; aunque se ha descrito que los
pacientes muestran riñones de mayor tamaño en el
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estudio ecográfico. Sin embargo, esta circunstancia no
se observa en muchos pacientes con amiloidosis renal,
especialmente cuando se encuentran en fases muy
avanzadas de la enfermedad (1).
La evaluación de la extensión de los depósitos de
amiloide es importante para establecer el pronóstico de
la enfermedad, dado que predice el riesgo
incrementado de mortalidad (22) y tiene una
correlación significativamente negativa en los valores
de creatinina y tasa de filtración glomerular (23). Se
realiza mediante estudios centellogáficos con
pirofosfato de tecnecio, tecnecio-apoprotinina, iodo
123 y componente P del amiloide sérico (24, 25).
Cuando la biopsia renal es realizada en pacientes
con compromiso renal, se identifica depósito amiloide
de cadena liviana en más del 80% de los casos (21).
En estos casos, el material amiloide se puede encontrar
en cualquier zona del riñón, pero predomina en el
glomérulo y en el mesangio (26). Bajo la microscopia
de luz, los depósitos se observan como material
amorfo en el mesangio y en las asas capilares, que en
casos más evolucionados obliteran la luz capilar y
forman masas o nódulos confluentes (13). En la
biopsia renal, también es frecuente la afección
vascular, y suele acompañar a la afección glomerular.
Generalmente, el proceso evoluciona hacia la
insuficiencia renal progresiva y, finalmente, a la
insuficiencia renal terminal (6).
Cuando el depósito es primordialmente vascular, los
pacientes pueden sufrir deterioro de la función renal
con proteinuria mínima; pero es poco común que la
hematuria aislada se deba a amiloidosis renal y más
bien aparece acompañada de la proteinuria. La
amiloidosis también puede infiltrar las vías urinarias y
manifestarse como hematuria macroscópica. En
algunos casos, los depósitos de sustancia amiloide
predominan en el túbulo renal, ocasionando síndromes
tubulares tipo Fanconi o acidosis tubular renal (13, 6).
La hipertensión arterial se presenta aproximadamente
en el 20%-30% de pacientes con nefropatía amiloidea.
Los depósitos amiloides tubulointersticiales producen
atrofia tubular y fibrosis intersticial.
Independientemente de la distribución de los depósitos
amiloides, la tinción con rojo congo produce la
birrefrigencia verde manzana bajo la luz polarizada. El
material de depósito se observa eosinófilico y presenta
una reacción débil con la tinción peryódica de Schiff
(PAS) (1).
Las manifestaciones clínicas de la amiloidosis son
diversas, variadas y dependen de la distribución e
intensidad de los depósitos de amiloide. La
amiloidosis AL representa la variedad más agresiva de
amiloidosis sistémica, y afecta típicamente: riñón,
aparato digestivo, hígado, suprarrenales, corazón,
articulaciones y sistema nervioso central y periférico.
La amiloidosis AA ocasiona signos de enfermedad
renal, como proteinuria y pérdida de la función renal,
en el 90% de los casos, seguido de afección en nervios
autonómicos, intestino, esplenomegalia,
hepatomegalia, bocio y cardiomiopatía. Las
manifestaciones clínicas de la amiloidosis ATTR son
predominantemente la neuropatía autonómica y la
periférica, pero también son frecuentemente
observadas: cardiomiopatía, falla renal y compromiso
ocular (opacidades vitreas). Finalmente, los depósitos
amiloides por B2 microglobulina predominan en tejido
osteoarticular, manifestándose por dolores articulares,
seguidos de quistes grandes periarticulares y, algunas
veces, por fracturas patológicas o espondiloartrpatías
destructivas (4).
En un estudio realizado en 186 pacientes que
presentaban amiloidosis AL con compromiso renal, se
evaluó la relación entre los hallazgos patológicos
(extensión del depósito del material amiloide en el
glomérulo, vasos sanguíneos e intersticio) y las
características clínicas de los pacientes, observándose
que el porcentaje de extensión de los depósitos se
asoció positivamente con el grado de proteinuria de
estos pacientes; de igual modo altos niveles de
proteinuria, se asociaron con hallazgos de depósitos
combinados de inmunocomplejos (IC) y material
amiloide. De acuerdo con la ubicación del depósito
amiloide, se observó, además, que el compromiso
glomerular avanzado fue un factor independiente, pero
asociado a insuficiencia renal al momento del
diagnóstico y a nivel de la zona vascular. El grado de
depósito se correlacionó con compromiso cardiaco y
hepático por amiloidosis. La amiloidosis kappa mostró
más alta prevalencia que la lambda por compromiso
hepático e infiltración renal vascular (22).
En la amiloidosis AL, el objetivo del tratamiento
consiste en reducir rápidamente el suministro de las
fibras amiloidogenicas, con el fin de restablecer la
función del órgano afectado y prolongar la
supervivencia (9, 27); y la mayoría de las estrategias
de tratamiento utilizadas en amiloidosis AL, se derivan
de los regímenes terapéuticos del mieloma múltiple.
141 Gustavo Aroca Martínez, Raúl García Tolosa, Andrés Cadena Bonfanti, Marco Anaya Taboada,
Lucia Mercedes Niño, Esther Campo Bautista & Eder Hernández Ruiz
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El trasplante de órganos (trasplante secuencial de
órganos sólidos y de células madre autólogas) se
puede ofrecer a los pacientes que alcanzan remisión
clínica y presentan daño irreversible de órganos, pero
también puede representar una opción para pacientes
con daño terminal de órganos con fallo a altas dosis de
quimioterapia. El transplante de células madres
autólogas, cuando es realizado con altas dosis de
melfalán, concede alta tasa de respuesta hematológica,
que se asocian con una mejor supervivencia y calidad
de vida (28).
Se ha demostrado que los pacientes con amiloidosis
AL que reciben melfalán más prednisona
sobrevivieron más tiempo que los pacientes que no
fueron expuestos a la quimioterapia. Sin embargo, la
tasa de respuesta es aproximadamente del 30%. La
sustitución de prednisona, por pulsos de altas dosis de
dexametasona, produce una mayor tasa de respuesta y
remisiones más duraderas (24). En asociación con la
dexametasona, la talidomida fue probada como
tratamiento de segunda línea e induce una respuesta
clonal en el 48% de los pacientes.
Una serie de trasplantes en amiloidosis incluyó 45
pacientes (42 con amiloidosis AA), encontrándose una
baja supervivencia de los pacientes, especialmente en
el periodo temprano del post trasplante de los
pacientes de edad avanzada, así como en pacientes con
enfermedades infecciosas subyacentes y con
complicaciones cardiovasculares (20).
En definitiva, la amiloidosis sigue siendo un desafío
para los clínicos, en cuanto a su diagnóstico y
tratamiento. El pronóstico empeora a medida que se
comprometen más órganos y es más sombrío en
pacientes con AL que en los que padecen AA. Se debe
considerar, además, que la principal causa de muerte
de los pacientes por amiloidosis obedece a trastornos
cardiacos, siendo la falla renal la segunda.
El autotransplante de células progenitoras
hematopoyéticas debe ser considerado en la actualidad
como manejo de la amiloidosis AL, debido a que las
terapias convencionales no han arrojado buenos
resultados. Se espera que pronto se disponga de mayor
evidencia científica en cuanto a ésta práctica y, de esta
manera, obtener mejores resultados en cuanto a
pronóstico.
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