ISSN: 2344-8636
2 (1): 46 – 51
Enero - Junio 2014
Retos de la Investigación en Sistemas y Servicios de Salud
Research Challenges in Healthcare Structure and Services
Recibido: 28 de Nov. 2013/Enviado para modificación: 27 de Feb. 2014/Aceptado: 1 de Mar. 2014
Nelcy Martinez Trujillo
1
Escuela Nacional de Salud Pública Cuba
RESUMEN
La investigación en sistemas y servicios de salud tiene como principales objetivos contribuir a la toma de decisiones y a la definición
de políticas para mejorar la eficiencia y la efectividad de los sistemas de salud. Se realizó una revisión bibliográfica y documental con
el objetivo de exponer algunos de los retos que enfrenta este campo investigativo para cumplir con sus propósitos. Además, se
analizaron algunas propuestas para vencer estos retos. La asunción de la investigación en sistemas y servicios de salud como un
campo científico esencial en todos los sistemas de salud, el desarrollo de capacidades para su realización y la constitución de una
comunidad científica son algunas de las propuestas que pueden incidir de manera positiva en el alcance de las metas para mejorar los
sistemas de salud.
Palabras Clave: Investigación sobre servicios de salud, toma de decisiones, evaluación de eficacia-efectividad de intervenciones
(Fuente: DeCS).
ABSTRACT
The research in health care systems and services aims to add to the improvement of such and to add in the decision making process its
efficiency and effectiveness. A bibliographical and documentary review with the objective of exposing some of the challenges faced
in this area of research was made. With the assumption of healthcare systems and services as a scientific field, essential in Healthcare
Systems, the developments of its potential realization and its interactivity with the scientif community are some of the proposals
which could avail a reach of the objectives to improve Healthcare Systems.
Keywords: Health services research, decision making, evaluation of the efficacy-effectiveness of interventions (Source: MeSH,
NLM).
Para citar este artículo: Martínez TN. Retos de la investigación en sistemas y servicios de salud. Cienc. innov. salud. 2014; 2 (1):46-
51.
1
Licenciada en Enfermería. Magíster en Salud Pública. Doctora en Ciencias de la Salud. Profesora e Investigadora de la Escuela Nacional de Salud
Pública. Cuba. Correo electrónico: nelcynan@infomed.sld.cu
47 Nelcy Martinez Trujillo
Cienc. innov. salud. Junio 2014; 2 (1):46 – 51. Universidad Simón Bolívar (Col). ISSN: 2344-8636
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Introducción
La Investigación en Sistemas y Servicios de Salud
(ISSS) comprende la producción y aplicación de los
conocimientos para mejorar la manera en que las
sociedades se organizan con miras a lograr las metas
de salud. Incluye la forma cómo estas sociedades
planifican, dirigen y financian los servicios de salud,
así como el desarrollo de estudios que impliquen a los
diferentes actores del sistema. No es una disciplina,
pero se nutre de otras varias que contribuyen a su
desarrollo, entre ellas la economía, la sociología, la
antropología, las ciencias políticas y la epidemiología
(1). De modo que su esencia es la
interdisciplinariedad. Sus áreas de aplicación incluyen,
entre otras temáticas, el estudio de la organización y
prestación de los servicios de salud, la gestión de
recursos humanos y financieros, la participación
comunitaria, la equidad, la efectividad y la eficiencia
de los servicios de salud, así como su organización.
Desde la década de los 80 del pasado siglo, la ISSS
se ha reconocido como un instrumento importante para
mejorar la eficiencia y la efectividad de los sistemas de
salud, así como para la toma de decisiones y la
definición de políticas científicamente fundamentadas
(2). Pero, si bien la mejoría de los sistemas de salud
constituye la esencia de este tipo de estudio, en la
práctica debe enfrentar retos que dificultan sus
propósitos. Justamente, el presente artículo tiene como
objetivo exponer algunos de los retos que enfrenta este
campo investigativo para cumplir con sus propósitos,
y, en virtud de ello, se analizan algunas propuestas
para vencer estos retos.
Desarrollo
Las dificultades que han complicado el desarrollo de
la ISSS son múltiples. Entre ellas, se destacan las
relacionadas con la concreción de su definición y la
especificación de sus características, límites y métodos
(3). Es un campo investigativo que, además, enfrenta
en su implementación los retos vinculados a la
complejidad de los sistemas de salud y a su propia
esencia. Entre los primeros, está la posibilidad de
generalizar, comparar, aplicar y transferir sus
resultados. Entre los segundos, se hallan la ausencia de
estándares para su evaluación, las dificultades para
establecer prioridades para su realización y la
heterogeneidad de su comunidad de investigadores (4).
A continuación, se analizan estos retos, así como
algunas propuestas para revertirlos.
Retos vinculados a la complejidad de los
sistemas de salud
La generalizabilidad, concepto según el cual los
resultados de un estudio puedan ser generalizados a un
contexto más amplio, es uno de los retos de la ISSS
(5). Pero, precisamente, como los resultados de estas
investigaciones dependen del contexto particular
donde se realizan, esto dificulta su generalización más
allá del lugar y del sistema de salud estudiado.
En igual sentido, la generalización de los resultados
depende de las diferentes disciplinas y métodos
aplicados en la realización de la investigación, así
como de los referentes teóricos y metodológicos del
investigador. Para los autores positivistas, lo más
importante es lograr que sus resultados sean
estadísticamente válidos para que puedan generalizarse
más allá de la población de estudio. Por su parte, los
investigadores cualitativos pretenden analizar y
profundizar los resultados en cada contexto (6). En
este sentido, en todos los sistemas de salud, existirán
estudios, que desde su realización, y teniendo en
cuenta la perspectiva de los investigadores, estarán
concebidos para ser o no generalizados. Esta
diversidad de contextos de aplicación, así como la
formación de los investigadores, que supone diferentes
referentes ontológicos, epistemológicos y
metodológicos, limita su desarrollo homogéneo.
Por la diversidad de sistemas de salud existentes, la
comparatividad, que se refiere a la posibilidad de
comparar los resultados de los estudios científicos, es
otro reto para la ISSS. En la mayoría de ellos, solo se
hacen pequeños cambios graduales con diseños
descriptivos que no son comparables. Solo un número
reducido de sistemas de salud hace cambios a gran
escala y aplica en su medición diseños robustos que
favorecen la comparación posterior de los resultados.
En otro sentido, la medición de los cambios
acaecidos con las reformas en salud resulta difícil,
debido a los diferentes puntos de vista de los líderes y
de los investigadores que deben medirlos. No obstante,
sin mediciones es imposible establecer comparaciones.
Y esto se agrava porque las políticas no siempre son
concebidas de manera que sea fácil su estudio riguroso
(7,8). En algunos países se han desarrollado estrategias
para lograr el acercamiento entre investigadores y
tomadores de decisión (9), pero, en general, existen
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escasos ejemplos de implicación de la investigación en
los procesos de reforma del sector salud.
La aplicabilidad es la posibilidad que tiene una
investigación de ser implementada en un contexto
específico, en tanto que la transferibilidad se refiere a
la posibilidad de replicar los resultados de un estudio
en un nuevo contexto sin que pierda su efectividad
(10). Como ya se ha dicho, los sistemas de salud
forman parte de una realidad social que los hace
específicos en su contexto, lo cual significa que las
ISSS realizadas en un escenario pueden no ser
aplicables o transferibles a otros. Esto último requiere
la adaptación a un contexto de un diseño validado en
otro, y exige de los investigadores el conocimiento del
medio ambiente o entorno en el que trabajan.
Necesitan, además, repetir el experimento en varios
contextos para demostrar que su transferencia es
viable.
Lamentablemente, muy pocos investigadores y
tomadores de decisión reconocen que la precisión del
contexto es muy importante para la ISSS (11). Solo
algunos tratan de incrementar la aplicabilidad de los
estudios más allá del contexto propio e intentan un
alcance global. Sin embargo, es claro que su
cumplimiento permitiría suplir las carencias de los
países con capacidades limitadas para producir su
propia ISSS.
Retos relacionados con la complejidad de las
investigaciones en sistemas y servicios de salud
Entre los retos vinculados a la esencia de las ISSS,
destacan la ausencia de estándares para su evaluación,
así como las dificultades en establecer prioridades para
su realización y la heterogeneidad de los
investigadores. Comparada con campos como la
investigación clínica, existen, en efecto, pocos
estándares para evaluar las ISSS. En tal sentido, es
difícil precisar cuándo es correcta o adecuada una
ISSS para el problema que debe solucionar.
En igual sentido, los investigadores que realizan la
ISSS tienen limitaciones para ponerse de acuerdo
respecto al establecimiento de las prioridades para
seleccionar qué tipo de investigación debe realizarse y
financiarse. Mientras que la investigación clínica
puede establecer sus prioridades basándose en las
carga global de las enfermedades o en los factores de
riesgo, cada sistema de salud realiza diferentes
funciones, se traza diferentes metas y tiene diferentes
oportunidades para mejorar su desempeño. En el
establecimiento de prioridades se debe consensuar,
entonces, los intereses de investigadores y tomadores
de decisión, tarea difícil cuando, para cada uno de
ellos, los problemas tienen diferentes prioridades y
envergaduras (12).
En relación con la heterogeneidad de sus
realizadores, hay quienes plantean que los
investigadores que se dedican a realizar ISSS no son
realmente una comunidad, pues, provienen de
diferentes lugares y disciplinas, tienen diferentes
tradiciones y lenguajes, prefieren diferentes métodos y
asumen diferentes preguntas de investigación (13). La
ISSS, como un campo investigativo dedicado a
fortalecer los sistema de salud, entender el contexto en
que ellos funcionan y mejorar los resultados de salud a
nivel poblacional, requiere que los investigadores
trabajen en conjunto con el fin de desarrollar debates
teóricos y métodos particulares. El trabajo
fragmentado, sin integración de los investigadores, es
una limitación de este campo.
Por otra parte, las propuestas de soluciones para
vencer los retos que los sistemas y el propio campo
investigativo imponen para mejorar los sistemas de
salud son diversas. Entre ellas se incluyen: consolidar
a las ISSS como un campo científico, construir
capacidades para su desarrollo, e integrarla como una
función principal de los sistemas de salud.
Algunos investigadores plantean más en concreto
que para la consolidación de la ISSS es necesario que
sus realizadores utilicen un lenguaje común, aprendan
de las diferentes disciplinas y contextos, y creen una
comunidad científica internacional que promueva su
realización. A su vez, para la concreción del lenguaje
común, proponen la realización de reuniones –en los
países y a nivel internacional– que propicien la
deliberación y generen un consenso sobre el alcance,
los límites y las definiciones (13).
Se plantea, además, que la ISSS se debe apropiar de
mecanismos que la ayuden a sacar ventajas de lo mejor
de cada disciplina académica, y promover el
aprendizaje cruzado entre ellas. Esto supone:
reconocer el valor de las diferentes metodologías de
investigación, el desarrollo de estándares en los
diferentes paradigmas de investigación, la promoción
de investigaciones con metodologías mixtas, dar
facilidades para que los investigadores de este campo
intercambien experiencias, y evaluar el rigor de los
estudios.
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También es importante fortalecer la aplicabilidad
cruzada de los resultados de las ISSS entre distintos
contextos, lo cual exige ganar claridad en relación con
sus métodos de investigación para contribuir a la
generalización de los resultados. En este objetivo
particular, las revistas pueden contribuir mediante la
publicación de artículos que describan en forma clara
el diseño metodológico y el contexto en el que se
realizan las ISSS. Por su parte, las instituciones de
educación pueden ofrecer programas y cursos de
entrenamiento y postgrado, que se sumen a los cursos
cortos que han ofrecido tradicionalmente.
La creación de una comunidad internacional
permitiría desarrollar las instituciones, la propaganda y
difusión típica de cualquier campo o disciplina,
monitorear el estado del campo y cohesionarlo. Esto
significaría un importante avance para el desarrollo de
la ISSS, que se ha instaurado más a partir de esfuerzos
y documentos individuales, que a través de alguna
alternativa sistémica o colectiva. Una asociación
profesional como esta podría aunar, así, las
perspectivas de los países desarrollados y de los países
en desarrollo en una sola comunidad de práctica.
Comunidad que podría fomentar el desarrollo de
estándares metodológicos, guías de apoyo para este
fin, y establecer esquemas de clasificación similares a
las de las especialidades clínicas. Convertir la ISSS en
un campo científico esencial de los sistemas,
favorecería, pues, la emergencia de un cuerpo común
de conocimientos y el aprendizaje intercontextos, al
tiempo que evitaría la duplicación y la conexión entre
diferentes disciplinas y culturas.
Construcción de capacidades para el desarrollo
de las ISSS
El desarrollo de capacidades de investigación
implica incursionar y ejecutar acciones en varios
niveles (14, 15). Al respecto, IJ Selmuiden,
investigador y director del Consejo de Investigaciones
en Salud (COHRED) a inicios del año 2000, precisó
dichos niveles, así: el individual de entrenamiento al
investigador, el institucional de posicionamiento en el
campo de la investigación, y el sistema nacional de
salud de los países donde se definen la mayor parte de
las políticas (16) .
En el nivel individual, se trazan pautas para la
capacitación del investigador a partir de su formación
científica y académica, lo que supone el desarrollo de
habilidades en la investigación propiamente dicha. Y
aunque esto no garantiza la calidad de los resultados,
puesto que debe mediar la voluntad personal del
capacitado, sí constituye el sustrato indispensable para
la formación de un investigador. Por tanto, en este
nivel se debe garantizar la capacitación y
entrenamiento de los profesionales. Por ejemplo, en el
caso de enfermería, se trata de brindarle los elementos
metodológicos necesarios para el abordaje de los
problemas identificados en los servicios. También se
deben potenciar las comunidades de práctica y las
redes de intercambio.
Los profesionales de la salud, los administradores de
programas y los consejeros políticos pueden
convertirse en importantes investigadores de ISSS en
sus áreas de desempeño y/o en facilitadores para su
realización. En concreto, pueden proveer orientación
en temas para investigar, facilitar el acceso a
escenarios donde se requiere hacer o conducir la
investigación, y ayudar a la puesta en práctica de sus
resultados. Para ello, como mínimo, requieren
entrenamiento y apoyo para alcanzar las habilidades
necesarias (17). En el caso del investigador ya
formado, es mejor desarrollar las habilidades
individuales y la experticia a través de entrenamientos
curriculares y no de cursos cortos.
El nivel institucional se encarga de propiciar el
posicionamiento de las instituciones en su área de
experticia. El “desarrollo” del investigador, que se
realiza en el primer nivel, solo es sostenible si se logra
un seguimiento continuo. De este modo, corresponde a
este nivel: la explotación de las potencialidades de los
recursos humanos, el incentivo a jóvenes
investigadores, y la creación de la infraestructura
necesaria para el ejercicio investigativo. Según
Nchinda, consultor de la OPS, el desarrollo
institucional debe lograr que todos los individuos
desarrollen sus habilidades particulares (18).
Los lugares en los que radican los investigadores
dedicados a la ISSS reflejan la heterogeneidad del
campo. Muchos de estos se encuentran en instituciones
académicas, como escuelas de salud pública, escuelas
médicas, escuelas de negocio, escuelas de leyes; así
como en una variedad de departamentos disciplinares
que incluyen la antropología, economía, geografía,
historia, ciencias políticas y sociología. Otros trabajan
en instituciones de análisis políticos o en comisiones
de trabajo, que tienen la misión de asesorar las
decisiones y políticas gubernamentales. Ante esta
diversidad de entornos de práctica, se propone un
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balance y la creación de instituciones en las que
coincidan un número importante de estos estudiosos.
El nivel institucional tiene la responsabilidad de
gestionar el proceso de desarrollo de capacidades
(individuales e institucionales), así como el incentivo
de los investigadores. En este contexto, debe concretar
el establecimiento de alianzas con otros centros de
investigación, de manera que los autores intercambien
experiencias e interactúen con ellos, fuera y dentro de
las instituciones. Atañe también a este nivel la
creación de departamentos o unidades de
investigación, así como la organización de equipos
multi e interdisciplinarios, que incluyan profesionales
de varios niveles de formación, desde noveles hasta los
de mayor experiencia. Por último, se debe garantizar la
infraestructura necesaria con el objetivo de posicionar
la institución como un referente clave.
Los sistemas de salud implican, por último, la
constitución de organismos que lideren los programas
nacionales y definan las líneas prioritarias. De nada
valen buenos investigadores en buenas instituciones
sin un ambiente propicio ni facilidades para la
comunicación de resultados o respaldo financiero.
Todas estas cuestiones son funciones de los sistemas, y
los objetivos específicos de este nivel comprenden
aspectos vinculados con: políticas nacionales de
desarrollo, organismos nacionales de gestión,
definición de prioridades, desarrollo de planes de
investigación, asesoría y apoyo técnico, mecanismos
de aprobación, definición de planes de aplicación,
generalización de resultados, financiamiento,
sostenibilidad, y divulgación y difusión de resultados.
Incluir a la ISSS como una función central de
los sistemas de salud
Como los sistemas de salud que han realizado
grandes reformas son escasos, resultaría útil estudiar
cada esfuerzo realizado. Una forma de lograr esto
consiste en incluir a la ISSS como una función central
de todos los sistemas de salud. Esto supone que se le
considere tan importante como el financiamiento y la
provisión de servicios, y que tanto individuos como
instituciones asuman algunas prácticas.
Los líderes y directivos de los sistemas de salud y
sus consejeros deben aprender a solicitar evidencias
científicas para apoyar sus decisiones, a aplicar la
ISSS en sus procesos de toma de decisiones, y a
solicitar el monitoreo y evaluación riguroso de las
reformas para que las lecciones sirvan en el futuro.
Para que esto funcione, los directivos deben confiar en
los investigadores y los investigadores en que aquellos
no aplicarán sus resultados inadecuadamente.
En el caso de los ministerios, se pueden establecer
departamentos técnicos constituidos por investigadores
o solicitar la colaboración de aquellos que radiquen en
universidades o en comisiones especiales de
investigación. Entre los países que evidencian buenos
resultados en estas prácticas, se encuentran China,
India, México y Tailandia, los cuales introdujeron y
evaluaron reformas integrales de salud, entre ellas el
financiamiento de programas para garantizar la
cobertura universal (19, 20).
Las propuestas relacionadas con los retos que debe
vencer la ISSS han sido múltiples. Todas han sido
iniciativas aisladas y solo en el año 2010 se emitió la
primera propuesta global sobre el tema. La estrategia
llamada “Changing Minset” describe tres objetivos
fundamentales: 1) unificar los mundos de los
investigadores y los tomadores de decisión, y conectar
las diferentes disciplinas que generan el conocimiento
para informar y fortalecer los sistemas de salud; 2)
ampliar el entendimiento del campo, esclareciendo el
alcance y el rol de las ISSS; 3) ser agente de cambio
en los vínculos entre los investigadores y los
tomadores de decisiones, aunando sus intereses (21).
Conclusiones
Los retos que debe asumir la ISSS para alcanzar sus
objetivos se suman a la complejidad de este campo del
conocimiento. La asunción de este tipo de
investigación como un campo científico esencial en
todos los sistemas de salud, el desarrollo de
capacidades para su realización y la constitución de
una comunidad científica son algunas de las
propuestas que pueden propiciar el alcance de las
metas relacionadas con el perfeccionamiento de los
sistemas de salud..
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