ISSN: 2344-8636
2015; 3 (2): 31 de 42
Julio - Diciembre
31
Coartación de la aorta: una revisión sistemática
Aorta coartation: a systematic review
Ruíz Pérez O
1
, Méndez Duran LR
2
¹ Universidad Simón Bolívar (Col), ² IPS Universitaria de Antioquía (Camino Universitario distrital) (Col),
Resumen – La coartación de la aorta es una patología caracterizada por
el estrechamiento de la arteria aorta, con la consecuente obstrucción
de su flujo; localizada con mayor frecuencia a nivel de aorta torácica
descendente distal al origen de la subclavia izquierda, y en la pared
posterior de la arteria. Supone aproximadamente el 5,1% (3-10%) de las
cardiopatías congénitas y constituye la octava malformación cardiaca
por orden de frecuencia. La presentación clínica de la coartación aórtica
es muy variada y depende de la severidad de la lesión y de su posible
asociación con otras anomalías cardiacas. Se resalta la tipo infantil y
tipo adulto, siendo la primera la que reviste mayor morbimortalidad. La
ecocardiografía bidimensional y la ecocardiografía doppler son el
método diagnóstico fundamental para la coartación aórtica. La
angiorresonancia magnética (angio-RM) contrastada, permite hacer una
evaluación detallada de la aorta mediante una reconstrucción
tridimensional que muestra claramente sus defectos. Por su parte, la
TAC multicorte permite la visualización tridimensional del arco desde
múltiples planos, pero como inconveniente tiene la emisión de
radiación. El cateterismo cardiaco, constituye más que un medio
diagnóstico, uno terapéutico en el cual, no sólo se demuestra la
localización y extensión de la zona coartada, la presencia de lesiones
asociadas y/o de circulación colateral, sino que permite la obtención de
un conocimiento fiable de la severidad y repercusión hemodinámica de
la misma. El tratamiento de esta patología, puede ser inicialmente
médico, pero de forma definitiva por cateterismo cardíaco
intervencionista y con menor frecuencia corrección quirúrgica.
Palabras Clave: angiorresonancia magnética, cateterismo cardiaco,
ductus arterioso.
Abstract – Coarctation of the aorta is a pathology characterized by
narrowing of the aorta, with consequent obstruction of its flow;
Located more frequently at the level of the descending thoracic aorta
distal to the origin of the left subclavian, and in the posterior wall of the
artery. It accounts for approximately 5.1% (3-10%) of congenital heart
defects and constitutes the eighth cardiac malformation in order of
frequency. The clinical presentation of aortic coarctation is very varied
and depends on the severity of the lesion and its possible association
with other cardiac abnormalities. It emphasizes the type of infant and
adult type, the first being the one with the highest morbidity and
mortality. Two-dimensional echocardiography and Doppler
echocardiography are the fundamental diagnostic method for aortic
coarctation. Magnetic resonance angiography (MR) allows a detailed
evaluation of the aorta through a three-dimensional reconstruction that
clearly shows its defects. On the other hand, the multi-cut TAC allows
the three-dimensional visualization of the arc from multiple planes, but
as an inconvenience it has the emission of radiation. Cardiac
catheterization is more than a diagnostic means, a therapeutic one in
which not only the location and extent of the alveolar area, the
presence of associated lesions and / or collateral circulation is
Correspondencia: Ornella Ruíz Pérez. Facultad de Ciencias de la Salud – Programa de
Pediatría. Universidad simón Bolívar. Cr 59 #59 – 65 El Prado. Barranquilla, Atlántico,
Colombia. ornella.ruiz@hotmail.com.
Citar: Ruíz O, Méndez LR. Coartación de la aorta: una revisión sistemática. Cienc.
innov. salud. 2015; 3 (2):31 – 42.
Recibido: Feb. 08 de 2015 / Modificado: May. 15 de 2015 / Aceptado: Jul. 21 de 2015
demonstrated, but also allows the obtaining of a knowledge Reliability
of the severity and hemodynamic repercussion of the same. The
treatment of this pathology can be initially medical, but definitively by
interventional cardiac catheterization and less frequently surgical
correction.
Keywords: Magnetic resonance angiography, cardiac catheterization,
ductus arteriosus.
INTRODUCCIÓN
El término coartación de aorta, se refiere a un
estrechamiento de la arteria aorta que produce una
obstrucción al flujo aórtico (1). Típicamente se localiza
en la aorta torácica descendente distal al origen de la
arteria subclavia izquierda (Ilustración 1).
Ilustración 1. Esquema de arco aórtico: arco aórtico proximal entre el
tronco braquicefálico y la CI. Arco aórtico distal entre la CI y la SI. Istmo
aórtico entre la SI y la ampolla ductal. B: Esquema de coartación
aórtica. CD: carótida derecha; CI: carótida izquierda; CoAo: coartación
aórtica A; SD: subclavia derecha; SI: subclavia izquierda. Fuente:
Tomado de Ruth Solano y Luis García. Coartación de aorta e
interrupción del arco aórtico. Servicio de cardiología pediátrica.
Hospital Universitario La Paz, Madrid.
La mayoría de las coartaciones se sitúan en la zona de
la pared posterior de la aorta, de forma opuesta a la
inserción del ductus. Se suelen denominar
yuxtaductales, habiendo quedado un poco en desuso los
términos de coartación preductal y posductal (1).
La obstrucción se produce por una hipertrofia de la
capa media de la porción posterior del vaso que
protruye hacia el interior y reduce su luz; además, se ha
comprobado que en las zonas adyacentes a la coartación
existe tejido ductal que tiende a fibrosarse (1).
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Cienc. innov. salud. Diciembre 2015; 3 (2): 31 - 42. Universidad Simón Bolívar (Col).ISSN: 2344-8636
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Prácticamente todos los casos de coartación de aorta
diagnosticados en el recién nacido tienen hipoplasia del
istmo aórtico, y algunos, además, hipoplasia de la aorta
transversa (Ilustración 2). Esto es debido a que la zona
del istmo es, de por sí, la zona más estrecha al
nacimiento. Por la fisiología de la circulación fetal, el
ductus maneja gran cantidad de volumen sanguíneo con
cortocircuito derecha-izquierda hacia la aorta
descendente y en el istmo aórtico el flujo queda
restringido.
Ilustración 2. Formas principales de coartación aórtica. A: Coartación
neonatal, estenosis muy severa en la zona opuesta al ductus arterioso,
acompañada frecuentemente de hipoplasia a nivel del istmo y
cortocircuito derecha-izquierda a nivel ductal. B: Coartación
diagnosticada fuera del periodo neonatal, con estrechamiento
circunscrito por debajo de la salida de la subclavia izquierda. AD:
aurícula derecha; AI: aurícula izquierda; Ao: aorta; Ao des: aorta
descendente; AP: arteria pulmonar, APD: arteria pulmonar derecha,
API: arteria pulmonar izquierda; VCI: vena cava inferior, VCS: vena cava
superior, VPD: venas pulmonares derechas. Fuente: tomado de F.
Villagrá. www.cardiopatiascongenitas.net.
Durante la adolescencia y/o edad adulta de los
pacientes no intervenidos, se hace patente el desarrollo
de una red de vasos colaterales, que van por la parte
anterior y posterior del cuerpo: desde las arterias
mamarias internas a las arterias iliacas externas, a través
de las venas epigástricas, o bien, de las arterias
tirocervicales a la aorta descendente, por las arterias
intercostales, respectivamente. Este hallazgo no suele
estar presente en los primeros años de vida (1).
De forma infrecuente la coartación se localiza en la
aorta abdominal (1, 2) (Ilustración 3) o se presenta como
un segmento de amplia longitud en la aorta
descendente. Estos hallazgos se consideran entidades
diferenciadas con distintos orígenes embriológicos y
requieren un tratamiento quirúrgico específico.
La lesión acompañante más frecuentemente
encontrada en los casos de coartación aórtica es la
válvula aórtica bicúspide, descrita en una proporción
situada entre el 30 y el 85% de los pacientes (3)
Ilustración 3. Coartación aórtica de localización atípica: coartación a
nivel abdominal con importante aneurisma post-estenosis. A: visión
lateral. B: Visión anteroposterior. Fuente: Tomado de Ruth Solano y
Luis García. Coartación de aorta e interrupción del arco aórtico.
Servicio de cardiología pediátrica. Hospital Universitario La Paz,
Madrid.
Un 4-5% de los casos tienen arteria subclavia derecha
anómala, que nace por debajo de la coartación.
Asimismo, también se puede asociar con
malformaciones intracardiacas múltiples. En este caso,
hablaríamos de coartaciones aórticas complejas (hasta
un 48% del total) sobre todo cuando existe hipoplasia de
algún segmento del arco aórtico. Por ejemplo, se
objetiva comunicación interventricular (CIV) en 1/3 de
los pacientes y/o estenosis aórtica/subaórtica en un
25%. En otras ocasiones se describen lesiones
obstructivas izquierdas en serie con hipoplasia de
ventrículo izquierdo (VI) y alteración del aparato valvular
mitral (síndrome de Shone), sin olvidar todo tipo de
malformaciones cardiacas complejas (transposición de
las grandes arterias, ventrículo derecho (VD) de doble
salida, ventrículo único) (1, 3).
Debemos recordar que en torno a un 30% de las
pacientes con síndrome de Turner (1, 3) pueden tener
esta patología. Además, los pacientes con síndrome de
Williams- Beuren, debido a una anormal producción de
elastina, pueden presentar alteraciones en cualquier
segmento aórtico (4).
HISTORIA
La coartación de la aorta fue descrita separadamente
por Morgagni y Meckel en 1970, como una obstrucción
localizada en la aorta cerca del ligamento arterioso. Los
hallazgos clínicos fueron descritos por Wernicke en 1875
y Maude Abbot en 1828. El primer tratamiento
quirúrgico fue realizado por Crafoord y Nylin en 1944 y
Kirklin en 1952 (5, 6). Posteriormente múltiples
publicaciones han propuesto clasificaciones clínicas,
morfológicas y embriológicas.
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EPIDEMIOLOGÍA
La coartación de aorta supone aproximadamente el
5,1% (3-10%) de las cardiopatías congénitas y constituye
la octava malformación cardiaca por orden de
frecuencia. Su prevalencia se estima en 2,09 por cada
10.000 recién nacidos vivos (7). Su incidencia es mayor
en varones (relación 2:1).
La mayoría de los casos aparecen de forma aislada y
responden al patrón de herencia multifactorial descrito
para la mayoría de las cardiopatías congénitas, pero
también se han descrito casos familiares con herencia
mendeliana (8). Con un hijo afecto existe un riesgo de
recurrencia en los siguientes embarazos del 2%, y, si hay
2 familiares con coartación, sube al 6%. Si la madre tiene
esta patología, el riesgo de que el feto también la
desarrolle es del 4%, y en el caso de que sea el padre
quien la padezca, es del 2% (8).
MORFOGÉNESIS
Tres hipótesis tratan de explicar la génesis de la
coartación de aorta:
1. El efecto del flujo sanguíneo in útero basado en
que el istmo aórtico recibe menos flujo que la aorta
ascendente, transversa y descendente, gran parte del
flujo eyectado por el VI sale por los vasos del cayado
antes del istmo y el flujo proveniente del VD se orienta a
la aorta descendente vía conducto arterioso, razón por
la cual en el RN el arco aórtico distal y el istmo son de
menor calibre que la aorta ascendente y aorta
descendente. La cantidad de flujo a través del arco distal
y del istmo puede ser un factor importante en el
desarrollo de la coartación (9).
2. Existen dos factores embriológicos: uno de estos
factores es el subdesarrollo o hipoplasia del arco aórtico
o del istmo. Si este factor está presente predominará
una hipoplasia tubular con discreta coartación (10). El
otro factor es la presencia de tejido ductal ectópico en la
aorta a nivel de la inserción aórtica del conducto (10).
Esta sola anomalía puede producir coartación aórtica
al crecer el tejido ductal ectópico dentro de la luz
aórtica, al nivel señalado constriñe la luz aórtica después
del nacimiento. Si ambos mecanismos están activos, se
producirá una discreta coartación e hipoplasia tubular
proximal. Parece que el tejido ductal ectópico en la aorta
se presenta solamente cuando el flujo ductal fetal es de
dirección normal (de derecha a izquierda) (10, 11).
La teoría embriológica sostiene la etiología del
subdesarrollo o hipoplasia del arco aórtico o istmo
provocado por lesiones cardiacas proximales que limitan
el flujo anterógrado dentro de la aorta ascendente in
útero (10, 11). La cantidad de flujo a través del arco
aórtico distal y del istmo puede ser un importante
determinante del crecimiento de estas estructuras
vasculares. Las lesiones proximales sea una obstrucción
en el lado izquierdo del corazón (12), o una inadecuada
patencia del foramen oval, o un defecto interventricular
(13), pueden estimular que el ventrículo izquierdo
eyecte a través del defecto en lugar de hacerlo a través
de la aorta. Puede suceder una combinación de estos
factores. Como resultado el balance del gasto cardiaco
fetal se altera.
Un mayor porcentaje del gasto cardiaco pasa a través
del VD incrementando el flujo a través del conducto
arterioso fetal patente, un menor flujo derivado del VI
pasa a través del istmo aórtico. Una cantidad variable
del flujo ventricular derecho vía ductus puede suplir al
lecho vascular superior del cuerpo por flujo retrógrado a
través del istmo (11). En la coartación con flujo fetal
normal el flujo a la parte inferior del cuerpo se hace por
vía anterógrada a través del istmo (10% a 15% del gasto
cardiaco derivado desde el VI) y del conducto (50% a
60% del gasto cardiaco derivado desde el VD).
En la forma más leve de coartación, el flujo fetal pudo
haber sido normal, sin embargo, el tejido ductal ectópico
puede estar presente en la aorta más allá de la inserción
ductal en posición contraductal. Después del nacimiento
la obstrucción ductal puede producir constricción aórtica
contraductal como en la coartación tipo adulto
“shelflike” a nivel del ligamento arterioso (10). Una
alteración leve-moderada del flujo intrauterino con o sin
tejido ductal ectópico, puede explicar formas moderadas
de coartación aórtica. Una saliente contraductal puede
bifurcar el flujo ductal en forma retrógrada, alcanzar la
subclavia izquierda y en forma anterógrada hacia la
aorta descendente (14).
El arco aórtico distal y el istmo pueden ser
moderadamente hipoplásicos y la coartación puede ser
discreta, resultando una moderada hipoplasia tubular en
adición a una discreta coartación contraductal. Si la
disrupción del patrón de flujo fetal es severa puede
producirse marcada hipoplasia tubular del istmo y del
arco aórtico distal. Después del nacimiento la aorta
presenta un calibre inadecuado para el gasto cardiaco
total de la parte inferior del cuerpo produciéndose gasto
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cardiaco ductus dependiente para el hemicuerpo
inferior y colapso cardiaco si el conducto se cierra. La
interrupción del arco aórtico puede representar una
lesión más profunda que se inicie en un estadio más
precoz. Esta teoría del desarrollo vascular relacionada al
flujo es sostenida por los diferentes tipos de coartación
(15).
3. Considerar factores contributorios: la alteración en
la formación de los arcos aórticos, anomalías en la
migración de la primera arteria segmentaria que da
origen a la subclavia izquierda y anomalías en la unión
de estos arcos con la aorta dorsal (16).
CLASIFICACIÓN
Existen diversas formas de clasificar la coartación de
la aorta, para efectos de nuestra revisión, resaltaremos
la clínica, anatomopatológica y según su complejidad.
CLÍNICA. Tipo Infantil (neonato e infante) y tipo
adulto. El tipo infantil es grave y exige diagnóstico y
manejo inmediatos, es causa de la mayor mortalidad en
esta patología (17, 18). El tipo adulto se diagnostica
después del tercer año de vida. (Ilustración 4).
Ilustración 4. Clasificación de coartación de la aorta. A. Tipo
infantil. B Tipo adulto. VD: ventrículo derecho. VI: ventrículo izquierdo.
TP: tronco pulmonar. Inn: Arteria innominada. CI: Arteria carótida
izquierda. SI: Arteria subclavia izquierda. Ist: Istmo aórtico. AA: Arteria
aorta. AD: Arteria aorta descendente. COAO: Coartación de la Aorta.
Fuente: Tomada de Corvacho Angelica, Veliz Betty. Coartación aortica
(COAO). Estudio de 55 especímenes. Revista Peruana de Cardiología
Vol. XXXII Nº 1.
ANATOMOPATOLÓGICA. Preductal, yuxtaductal y
posductal (19) según sea la localización de la coartación
antes, frente o después de la unión aórtica del conducto,
es frecuente la asociación de la coartación preductal con
hipoplasia de una porción variable del arco aórtico,
agregando severidad al cuadro. Se relacionó el tipo
infantil con el preductal y el tipo adulto con el posductal,
lo que no siempre es exacto (20).
SIMPLE Y COMPLEJA. En las formas simples se
consideran lesiones asociadas a la coartación de la aorta:
El conducto arterioso persistente, la hipoplasia del arco
aórtico e istmo. Lesiones asociadas remotas son la aorta
bicúspide, foramen oval permeable, CIA tipo Ostium
Secundum y varios tipos de CIV (13, 21).
En las formas complejas la coartación aórtica se
encuentra asociada a malformaciones complejas como
el ventrículo izquierdo hipoplásico, anomalía de Taussig-
Bing, transposición de los grandes vasos, atresia de la
tricúspide, entre otras.
En el neonato la coartación aórtica tiene apariencia
externa de continuidad entre el gran conducto arterioso
y aorta descendente con hipoplasia del istmo y del arco
aórtico (10). La estrechez contraductal (shelf) está
presente pero es menos prominente que en el tipo
adulto por la hipoplasia proximal asociada.
Microscópicamente se pueden encontrar células
ductales en la pared aórtica periductal (10).
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
TIPO INFANTIL:
La presentación clínica de la coartación aórtica es muy
variada y depende de la severidad de la lesión y de su
posible asociación con otras anomalías cardiacas.
Aunque la forma de presentación habitual y clásica es
por anomalías en la exploración física (soplo, diferencia
de pulsos, hipertensión arterial) o por clínica de
insuficiencia cardiaca severa en el periodo neonatal, o
bien por medio de otros métodos diagnósticos al hallar
discrepancias del tamaño de las cavidades, con un
aumento del tamaño del VD respecto del izquierdo (3,
22).
El ductus arterioso juega un papel trascendental en el
caso de las coartaciones aórticas severas, porque facilita
el paso de flujo sanguíneo a la aorta descendente desde
el VD, tanto en el periodo fetal como en el periodo
neonatal inmediato (3, 22).
El ductus en el recién nacido normal se cierra en 48
horas. En los casos de coartación suele cerrarse entre los
2 y los 7 días de vida, e incluso puede permanecer
permeable varias semanas con una luz muy pequeña (2).
Mientras esté abierto puede no haber diferencias de
pulsos entre los miembros superiores y los miembros
inferiores.
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La disminución severa de calibre del ductus o el cierre
del mismo produce un fallo ventricular izquierdo con
congestión severa, cortocircuito izquierda-derecha por
foramen oval y sobrecarga de volumen, que
rápidamente desemboca en una situación de shock con
dificultad respiratoria severa, acidosis y ausencia de
pulsos en los miembros inferiores. Es frecuente la
alteración transitoria de la función hepática y renal.
Estas situaciones se hacen más patentes si hay CIV y
lesiones obstructivas izquierdas asociadas.
Los casos de coartación severa se suelen manifestar
en la primera o la segunda semana de vida. En la
exploración física del recién nacido se puede observar
palidez, frialdad acra, mala perfusión periférica,
taquipnea, trabajo respiratorio, taquicardia, ritmo de
galope y/o hepatomegalia. Si la situación de insuficiencia
cardiaca está muy establecida, puede que no sea
evidente la disminución de pulsos en los miembros
inferiores, porque la tensión arterial será baja en todo el
territorio arterial. Los edemas son poco frecuentes y su
presencia se relaciona con el síndrome de Turner. Se
debe hacer diagnóstico diferencial con sepsis, afecciones
pulmonares y otras enfermedades graves neonatales,
prestando especial atención en el caso de los niños
prematuros (23).
Cuando la coartación aórtica no es tan severa, y una
vez cerrado el ductus, los niños de mayor edad pueden
permanecer asintomáticos, detectándose únicamente
anomalías en la exploración física: diferencia en la
intensidad de pulsos/tensión arterial en la zona proximal
y distal a la coartación, hipertensión arterial en los
miembros superiores y auscultación de soplo (23).
La diferencia de pulsos entre los miembros superiores
y los inferiores es la alteración clínica principal, por lo
que se debe recalcar la necesidad de palparlos en toda
exploración pediátrica rutinaria. En algunas
circunstancias, puede ser complicado, especialmente en
niños obesos o con displasia de caderas. Es importante
fijarse tanto en los pulsos de los dos brazos como en los
carotídeos, ya que, como se ha dicho, puede haber
coartaciones de aorta que se asocien con nacimiento
anómalo de la arteria subclavia derecha (pulsos de
menor intensidad en el brazo derecho y las piernas en
comparación con el brazo izquierdo) o con origen de la
subclavia izquierda distal a la coartación (pulsos de
menor intensidad en el brazo izquierdo y las piernas en
comparación con el brazo derecho). Cuando se advierte
una diferencia de pulsos es preciso tomar la tensión
arterial en los cuatro miembros con aparatos fiables de
medida y manguitos adecuados al tamaño del paciente.
Las diferencias de presión superiores a 20 mmHg son
significativas. En los casos más severos, el gradiente
tensional puede ser superior a 70 mmHg, y la presión
arterial sistólica puede llegar a 200 mmHg en las
extremidades superiores (23).
La mayoría de los niños con coartación aórtica tiene
alteraciones en la auscultación y presentan soplos
sistólicos precordiales de baja intensidad, que también
son perceptibles en la región interescapular. Puede
auscultarse clic protosistólico si se asocia a válvula
aórtica bicúspide. Además, podría acompañarse de soplo
sistólico de localización preesternal correspondiente a la
presencia de CIV o, incluso, de soplo eyectivo por lesión
obstructiva a nivel valvular/subvalvular aórtico (23).
TIPO ADULTO
La mayoría de los niños y adultos jóvenes con sólo una
discreta coartación suelen ser asintomáticos. Los
principales síntomas son cefaleas, epistaxis,
extremidades frías y claudicación al ejercicio; la atención
debe estar dirigida al sistema cardiovascular, buscando
la presencia de soplo cardíaco o hipertensión en
extremidades superiores, en ausencia o una marcada
disminución de los pulsos femorales, que son detectados
en el examen físico (24).
En un paciente joven la manifestación más frecuente
es la HTA, adicional a los hallazgos mencionados al
examen físico. Es importante tener presente el riesgo de
estos pacientes de presentar muerte súbita por ruptura
de arterias del polígono cerebral o como consecuencia
de la repercusión de la coartación sobre el ventrículo
izquierdo que conduce hipertrofia, luego disfunción y
posteriormente a insuficiencia cardíaca (24).
MÉTODOS DIAGNÓSTICOS
RADIOGRAFÍA DE TÓRAX. La radiografía de tórax en el
recién nacido con coartación severa muestra
cardiomegalia moderada o severa acompañada de
signos de hiperflujo y congestión pulmonar. Los niños
mayores presentan radiografías normales o con
cardiomegalia leve. En pacientes no intervenidos con
coartación de larga evolución se pueden notar “muescas
costales”, que corresponden a escotaduras en el margen
inferior del tercio medio de las costillas, producida por la
dilatación de las arterias intercostales (23).
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ELECTROCARDIOGRAMA. En el recién nacido suele
mostrar el predominio habitual del VD, y en los casos
más graves, hipertrofia ventricular derecha. En niños
mayores y adultos el ECG es normal, y en los casos
severos aparecen signos de hipertrofia ventricular
izquierda (23).
ECOCARDIOGRAFÍA. La ecocardiografía bidimensional
y la ecocardiografía Doppler son el método diagnóstico
fundamental para la coartación aórtica (22). La
detección de la zona afecta es más fácil en recién
nacidos y lactantes que en niños mayores y
adolescentes, porque existe mejor ventana ecográfica.
Desde planos supraesternales se puede observar una
escotadura en la pared posterior de la aorta torácica y
realizar mediciones del calibre de la aorta ascendente, la
aorta transversa, el istmo aórtico y la aorta
descendente.
Por medio del Doppler y del Doppler color estudiamos
la aceleración del flujo en la zona de la coartación,
calculando la diferencia de presión entre la aorta
proximal y la distal a la obstrucción y, por tanto,
evaluando su gravedad. Las obstrucciones severas
muestran un patrón de flujo característico con
prolongación diastólica (25).
RESONANCIA MAGNÉTICA Y TOMOGRAFÍA
COMPUTARIZADA. La angiorresonancia magnética
(angio-RM) con inyección de gadolinio por vía periférica
permite hacer una evaluación detallada de la aorta
mediante una reconstrucción tridimensional que
muestra claramente sus defectos. Además, a diferencia
de la angiografía clásica, con una sola administración de
contraste se consigue la visión del arco desde múltiples
planos. La limitación fundamental de la angio-RM es que
es una técnica que exige la colaboración del paciente,
que ha de permanecer inmóvil durante un periodo de
tiempo no inferior a 15 minutos. Por ello, los niños más
pequeños (generalmente < 6 años) requieren sedación y
la presencia de un anestesista (23).
La TC multicorte reduce de manera importante la
duración del estudio y también permite la visualización
tridimensional del arco desde múltiples planos, pero
como inconveniente tiene la emisión de radiación. Para
valorar el arco aórtico y sus ramas generalmente no se
precisa sincronismo respiratorio (26), salvo que se
quiera estudiar la válvula aórtica.
Ilustración 5: Izquierda: resonancia magnética en proyección sagital
que evidencia la presencia de una coartación de aorta (flecha) y de una
severa dilatación de la aorta ascendente en un paciente con válvula
aórtica bicúspide. Derecha: importante circulación colateral en una
coartación aórtica severa. Fuente: Tomada de Rev Esp Cardiol Supl.
2006;6(E):65-74. - Vol. 6 Núm.Supl.E DOI: 10.1157/13092061.
Ilustración 6. Coartación de aorta tratada con un stent (Flecha)
proyección MIP (Izquierda) y reconstrucción VRT-3D (Derecha).
Fuente: Tomada de Resonancia Magnética y TAC en las cardiopatías
congénitas.http://www.cardiopatiascongenitas.net/pinta_htmlbd_n_p
rocesocard_3.htm.
CATETERISMO CARDÍACO. Con la mejora de otras
técnicas diagnósticas incruentas, el cateterismo cardiaco
y la angiografía han quedado relegadas prácticamente al
ámbito terapéutico. Mediante su empleo, no sólo se
demuestra la localización y extensión de la zona
coartada, así como la presencia de lesiones asociadas
y/o de circulación colateral; sino que se adquiere
conocimiento fiable de la severidad y repercusión
hemodinámica de la misma (cálculo de gradientes de
presión, gasto cardiaco y estimación de cortocircuitos).
Los gradientes obstructivos superiores a 20 mmHg son
significativos. El cateterismo, no obstante, tiene sus
limitaciones: además de la radiación emitida, el paso de
un catéter por zonas de obstrucción severa es complejo,
Coartación de la aorta: una revisión sistemática 37
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y se pueden presentar complicaciones en pacientes
hemodinámicamente comprometidos, especialmente los
recién nacidos. No hay que olvidar que en situación de
insuficiencia cardiaca severa se pueden encontrar
gradientes tensionales falsamente leves y que, si el
ductus está patente, puede dificultar la correcta
evaluación de la lesión (3, 27).
TRATAMIENTO
MÉDICO. El recién nacido con coartación severa
puede estar en situación clínica muy grave y requerir, en
primer lugar, estabilización hemodinámica mediante
perfusión inmediata de PGE1 para reabrir el ductus,
drogas vasoactivas y asistencia respiratoria, así como
fármacos para la corrección rápida de la acidosis y del
equilibrio hidroelectrolítico (1, 3).
La dosificación de PGE1 habitual es de 0,1 µg/kg/min
durante 20 minutos seguida de perfusión de
mantenimiento a 0,03 µg/kg/min. Para pacientes de más
de 10-15 días de edad, la utilidad de la PGE1 es baja,
pero ocasionalmente se ha demostrado eficaz hasta las
4-6 semanas de vida (3). Con la repermeabilización
ductal aumentará la presión arterial en los miembros
inferiores y mejorará el estado general, la diuresis y la
perfusión periférica (3).
La hipertensión arterial del niño mayor no intervenido
generalmente no responde a los fármacos hipotensores
hasta después de la cirugía. Si el paciente está
asintomático y su tensión arterial no supera el percentil
95 para su edad, se podrá intervenir de manera electiva
(23).
QUIRÚRGICO. La coartación de aorta se puede
resolver quirúrgicamente o a través de procedimientos
de intervencionismo percutáneo (28).
En cirugía, el abordaje habitual es la toracotomía
lateral izquierda. Implica el clampaje de la aorta por
encima y por debajo de la obstrucción, de modo que el
flujo hacia la parte inferior del cuerpo llega sólo por los
vasos colaterales (29). Cuando el arco es hipoplásico o
cuando se reparan simultáneamente otras lesiones
asociadas, se utiliza la esternotomía media con bypass
cardiopulmonar (30).
La técnica más extendida para neonatos con
hipoplasia de la aorta transversa (29) es la anastomosis
término-terminal ampliada (31, 32), que incluye la
resección de la coartación y del tejido ductal con
reconstrucción del arco mediante la movilización y
sutura de la aorta distal hacia la concavidad de la aorta
transversa.
La corrección por medio de bypass con conductos
protésicos es excepcional y se reserva para adultos con
una anatomía especialmente compleja o lesiones
aneurismáticas importantes que impidan la sutura
término-terminal (28, 29).
Con respecto a las complicaciones postquirúrgicas en
el periodo inmediato tras la cirugía es muy frecuente la
hipertensión arterial, que suele ser transitoria (33).
También hay que vigilar el sangrado –especialmente en
los pacientes mayores o en las reintervenciones–, la
aparición de quilotórax y/o la parálisis del nervio
recurrente, entre otras (23).
La incidencia de recoartación en neonatos y lactantes
oscila entre un 15 y un 30%. Se puede dar con cualquier
técnica, pero es menor en la anastomosis término-
terminal ampliada (existen series en la literatura con
índices de recoartación global del 4% en un plazo medio
de seguimiento de 4 años, del 2,9% para los nacidos a
término y del 30% para los pretérminos) (34).
La edad ideal del tratamiento quirúrgico electivo es
controvertida. En un estudio retrospectivo (34) se
sugiere que la edad de intervención con menor índice de
reestenosis es el año y medio de vida (< 3%). Por otra
parte, el retraso de la cirugía se asocia a una mayor
incidencia de hipertensión arterial residual (en los casos
operados antes de los 5 años es < 5%) (35, 36).
La incidencia general de aneurismas en la zona
quirúrgica general es del 9% (37, 38). También se
pueden desarrollar aneurismas en la aorta ascendente,
sobre todo si existe obstrucción residual, válvula aórtica
bicúspide e HTA.
La paraplejia se ha descrito en 1 de cada 500
operados de coartación (39) (estudio multicéntrico con
12.000 casos intervenidos). Infrecuentemente se
presenta isquemia intestinal postoperatoria (síndrome
postcoartectomía), por lo que se suele retrasar la
introducción de la alimentación 48 horas (23).
La CIV es la lesión asociada que con mayor frecuencia
precisa de reparación quirúrgica (40, 41).
38 Ruíz O, Méndez L.
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CATETERISMO CARDÍACO INTERVENCIONISTA. La
coartación aórtica se puede tratar por medio de la
angioplastia con catéter-balón. Esta técnica implica guiar
dicho catéter, generalmente de forma retrógrada desde
la arteria femoral, hasta la zona de la obstrucción e inflar
un globo para dilatar la coartación. El tamaño del balón
se puede aumentar gradualmente hasta que sea 2-4
veces el diámetro inicial de la zona estenótica, pero no
se debe sobrepasar el diámetro de la aorta
diafragmática. Ésta es la técnica de elección para el
tratamiento de la reestenosis después de la cirugía (42).
La mortalidad de la dilatación de la recoartación
postoperatoria es del 0-2%, y el índice de reestenosis es
del 16-28% en un seguimiento medio de 58 meses (27).
El uso de la angioplastia como método de abordaje de
la coartación nativa (angioplastia primaria) es
controvertido (43), especialmente en el caso de los
neonatos. En un estudio aleatorizado (44) realizado en
1994 y reevaluado en 2005 con niños de entre 3 y 10
años (n = 36), se comprueba que con el paso del tiempo
la incidencia de aneurismas en la zona dilatada es mayor
en el grupo de la angioplastia con catéter-balón (35% vs.
0%), que la incidencia de lesiones vasculares es mayor
también en los intervenidos percutáneamente y que la
supervivencia libre de aneurismas/ reintervención es del
50% frente al 85% del grupo quirúrgico, con un
seguimiento medio de 11 años.
En conclusión, aunque la angioplastia con catéter-
balón se ha realizado con éxito incluso en lactantes y
recién nacidos (45), el índice de reestenosis y de
aneurismas en la zona de dilatación es más elevado
(especialmente en < 3 meses).
Se puede decir que la angioplastia primaria es un
método útil y seguro para el tratamiento de la
coartación para niños mayores con lesiones
circunscritas. Generalmente se desaconseja su uso por
debajo del año de vida. También se puede emplear en
aquellos pacientes de alto riesgo por tener escasa
circulación colateral (23).
Adicionalmente, se ha experimentado la utilización de
stent intravasculares, sumados a la técnica de la
angioplastia, que mejora los resultados inmediatos, pero
es necesario contar con mayor información con relación
a la evolución a largo plazo de estos procedimientos,
donde la principal complicación sería la reestenosis por
crecimiento intimal o la estenosis relativa que sucede
con el crecimiento de los segmentos alrededor de la
zona de implante del stent (24, 46, 47).
Ilustración 7. Colocación de stent para manejo de coartación de la
aorta. Fuente: Tomado de
http://ductusarteriosopersisitentecoartacion.weebly.com/coartacion-
aortica.html.
Ilustración 8. A y B: aneurisma y recoartación de aorta. C: stent
posicionado en la zona de coartación de la aorta y el aneurisma
(apertura de inner balloon) D: stent ya posicionado; se observa la
exclusión del aneurisma y el aumento de diámetro de la zona coartada.
Fuente: Tomado de Rev Esp Cardiol. 2005;58:979-83. - Vol. 58 Núm.08
DOI: 10.1157/13078136.
PRONÓSTICO
La historia natural de la coartación aórtica aislada es
mejor que la de la coartación con lesiones asociadas,
pero en general tiene una alta mortalidad. Los recién
nacidos con insuficiencia cardiaca (10%) tienen muy mal
Coartación de la aorta: una revisión sistemática 39
Cienc. innov. salud. Diciembre 2015; 3 (2): 31 - 42. Universidad Simón Bolívar (Col).ISSN: 2344-8636
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pronóstico y una mortalidad sin intervención
prácticamente total en las primeras semanas de vida. Un
20% de los pacientes morirían antes del año de vida, y el
50%, antes de los 10 años (1, 3). Aproximadamente un
10% de los casos tendrían una clínica más leve y podrían
sobrevivir sin intervención hasta la edad adulta.
En la adolescencia y en la edad adulta es muy
frecuente desarrollar miocardiopatía hipertensiva, y el
90% de los pacientes no tratados fallece antes de los 50
años, siendo la edad media de muerte 35 años (48). Las
causas de muerte más frecuente son la insuficiencia
cardiaca (26%), la ruptura aórtica (21%), la endarteritis
bacteriana (18%) y la hemorragia intracraneal (12%)
(48). En los casos de coartación aórtica aislada existe una
tasa de mortalidad quirúrgica inferior al 2% y una
supervivencia > 95% al año y > 90% a los 5 y 10 años (34,
49).
A corto plazo, tras la intervención la mayoría de los
pacientes tienen una tensión arterial normal, pero se ha
descrito que un tercio de los pacientes desarrollan
hipertensión de causa multifactorial en estudios de larga
evolución (29). También hay evidencia de que existe una
vasculopatía generalizada, en base al diferente
comportamiento de los territorios vasculares periféricos
pre y post-coartación (aparición de gradientes e
hipertensión con el ejercicio estando en situación basal
normal), por la disminución de la pulsatilidad de la aorta
postestenótica y el mayor grosor intimal de la arteria
carótida en relación con la arteria femoral en pacientes
adultos intervenidos (23).
La hipertensión, la dilatación/disección y la rotura
aórtica son riesgos que permanecen durante toda la vida
del paciente y que requieren una estrecha supervisión
(23). La valoración post-intervención va encaminada a
determinar si hay obstrucción y/ o hipertensión arterial
residual y/o aneurismas de la zona intervenida. Se
considera un resultado satisfactorio cuando el gradiente
residual es menor de 20-30 mmHg sin prolongación del
flujo diastólico, con tensión arterial normal y sin
imágenes de dilatación (23).
Las revisiones deben incluir la toma de tensión arterial
por métodos fiables, ecocardiograma (valorar también el
tamaño de la aorta ascendente, la función valvular
aórtica y el tamaño del VI) y radiografía de tórax, que se
deben realizar a los 3, 6, 12 meses y, posteriormente,
cada 2 años (50).
La RM se emplea cuando hay sospecha de
recoartación o aneurisma y cuando la ventana
ecográfica no es la adecuada. A todos los pacientes
adolescentes o adultos jóvenes operados en la infancia
se les debe realizar RM, y también antes de planificar un
embarazo (29).
El cateterismo no se emplea con fines diagnósticos
sino terapéuticos durante el seguimiento,
fundamentalmente para llevar a cabo la dilatación con
catéter-balón en caso de recoartación aórtica. Se debe
valorar cuál es el mejor momento para la realización de
la angioplastia, evitando su uso precoz tras la cirugía
(23).
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