Psicogente, 20 (38): pp. 382-397. Julio-Diciembre, 2017. Universidad Simón Bolívar. Barranquilla, Colombia. ISSN 0124-0137 EISSN 2027-212X
http://revistas.unisimon.edu.co/index.php/psicogente
* Articulo basado en el proyecto de investigación “Diseño de un programa de intervención psicosocial a víctimas del conflicto armado atendidos en el Hos-
pital Universitario del Valle”. Trabajo de grado de Luisa Fernanda Correa, Universidad del Valle, Palmira.
1. Máster en Salud Pública. Docente media jornada Unilibre Programa de Psicología, Facultad de Salud, Cali. Grupo de Investigación y Acción Psicosocial
en violencia, desastres y construcción de paz. Email: lucelyo@gmail.com https://orcid.org/0002-8770-2966
2. Doctor en Psicología Social. Profesor Asociado Universidad Nacional de Colombia, Palmira. Departamento de Ciencias Sociales. Email: masalcedos@unal.
edu.co http://orcid.org/0000-0003-0444-703X
3. Psicóloga. Email: luisafernandacorreaplaza@gmail.com. https://orcid.org/0000-0001-7944-4111
Resumen
En este artículo se reflexiona sobre las posibilidades de aplicación que tiene la intervención psi-
cosocial para la atención de víctimas del conflicto armado en contextos institucionales de salud
pública (hospitales, centros de salud, etc.). Sobre la base de las propuestas realizadas por diferen-
tes autores se destacan algunas implicaciones conceptuales de este modelo de comprensión. Se
reconoce que los estamentos de salud se tornan socialmente ineficaces en sus propósitos de inter-
vención a esta población si interpretan erróneamente la demanda de sus servicios de salud como
un pedido exclusivo de bienestar físico, pero ignoran el clamor de justicia que hace esta población
a la sociedad colombiana. La alternativa que se plantea es tomar la perspectiva psicosocial como
enfoque de aplicación en las instituciones de salud, el cual ha de orientar la intervención hacia
metas que suponen transformaciones sociales.
Abstract
This reflection paper focuses on the possibilities of psychosocial intervention application for
armed conflict victims care in relation to public health locations such as (hospitals, health care
centers, etc.,…). Some conceptual implications of this comprehension model are proposed by
different authors. In this paper, it is evident that health institutions are considered as socially inef-
ficient in their purposes of intervention for this population. If the demand is interpreted wrongly
as an exclusive request for physical well-being, this ignores the cry for justice to Colombian society
by this population. The suggested proposal in this paper is to take into account a psychosocial
approach as an alternative in health institutions, which is focuses on guiding the intervention
towards goals, which suggest psychosocial transformations.
Palabras clave:
Atención psicosocial,
Conflicto armado, Salud pública,
Víctimas.
Keywords:
Psychosocial care, Armed conflict,
Public health, victims.
Referencia de este artículo (APA):
Obando, L., Salcedo, M. & Correa, L. (2017). La atención psicosocial a personas víctimas del conflicto armado en contextos institucionales
de salud pública. Psicogente, 20(38), 382-397. http://doi.org/10.17081/psico.20.38.2559
La atención psicosocial a personas víctimas del conflicto armado
en contextos institucionales de salud pública*
Psychosocial care for armed conflict victims in public health locations
Recibido: 16 de noviembre de 2016/Aceptado: 27 de marzo de 2017
http://doi.org/10.17081/psico.20.38.2559
Lucely Obando Cabezas
1
Universidad Libre de Colombia, Cali
Marco Alexis Salcedo Serna
2
Universidad Nacional de Colombia, Palmira, Universidad San Buenaventura, Cali
Luisa Fernanda Correa
3
Universidad del Valle, Palmira
resultAdo de revisión
383
lucely obAndo cAbezAs, mArco Alexis sAlcedo sernA, luisA fernAndA correA
Psicogente, 20 (38): pp. 382-397. Julio-Diciembre, 2017. Universidad Simón Bolívar. Barranquilla, Colombia. ISSN 0124-0137 EISSN 2027-212X
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Introduccion
El reconocimiento de los derechos humanos de
las víctimas es un tema que ha ganado recientemente es-
pacios de trabajo en Colombia (Rettberg, Kiza & Forer,
2008; Hoyos, 2007; González, 2010). Las leyes de justicia
y paz han sido iniciativa de los últimos dos gobiernos
nacionales que muestran el compromiso asumido por
el Estado de promover y restaurar la dignificación de las
víctimas en nuestro país. Este es apenas el comienzo de
un largo camino que tendremos que recorrer en procura
de la reparación física, psicológica y jurídica de las vícti-
mas del conflicto armado en Colombia.
Desde hace más de 50 años, diversas regiones del
país han sido testigo de las luchas armadas por parte
de los distintos grupos ideológicos al margen de la ley.
En dicho conflicto, ha sido la sociedad civil quien ha
sufrido el embate de una guerra al parecer sin fin. De
acuerdo con el informe “¡Basta ya! Colombia: memorias
de guerra y dignidad” (2013), entre 1958 y 2012, el con-
flicto armado ha ocasionado la muerte de por lo menos
220.000 personas. De estas muertes, el 81,5 % corres-
ponde a civiles y el 18,5 % a combatientes; es decir, que
aproximadamente ocho de cada diez muertos han sido
civiles, siendo esta la población más afectada. Aunado a
ello, nuestro país ha sufrido una oleada de violencia con
manifestaciones como desplazamientos forzados, masa-
cres, secuestros, desapariciones, abusos sexuales, ampu-
taciones físicas, daños orgánicos irreparables, entre otros
vejámenes, consecuencia de una guerra interna que no
diferencia entre edad, género, religión o estrato social.
En el Registro Único de Víctimas (RUV) al 15 de marzo
de 2017, la Red Nacional de Información (2017) reporta
un total de 8.347.566 víctimas registradas; en específico,
esta fuente cita 176.128 desaparecidos, 19.269 víctimas
de violencia sexual, 8.983 niños, niñas y adolescentes re-
clutados por grupos armados, y 7.769.281 personas des-
plazadas. Por su parte, el trabajo de Cifras & Conceptos
para el GMH reporta 27.023 secuestros asociados con
el conflicto armado entre 1970 y 2010, mientras que el
Programa Presidencial de Atención Integral contra Mi-
nas Antipersona (PAICMA) registra 10.189 víctimas de
minas antipersona entre 1982 y 2012. Dichas estadísti-
cas se han establecido desde el presupuesto conceptual
de que son víctimas del conflicto armado todas aquellas
personas que individual o colectivamente han sufrido
un daño por hechos ocurridos a partir del primero de
enero de 1985, como consecuencia de infracciones al
Derecho Internacional Humanitario o de violaciones
graves a las normas internacionales de Derechos Huma-
nos, ocurridas con ocasión del conflicto armado interno
(Urna de cristal, 2013).
Más allá de la polémica que genera esta definición
institucional, resulta indiscutible que la violencia en Co-
lombia ha originado graves repercusiones en la salud de
los colombianos (Concha, 2002; Valencia-Suescún, Ra-
mírez, Fajardo, & Ospina-Alvarado, 2015).
Los ultrajes a los que han estado sometidos miles
de personas, han provocado daños materiales e inmate-
riales incalculables por varias generaciones, que desgra-
ciadamente solo suelen ser abordados en su dimensión
física y material. No obstante, poco a poco, el país co-
mienza a ser consciente de la magnitud y extensión de
los daños que provoca la guerra; distintas reflexiones in-
vestigativas sobre las prácticas de atención a víctimas del
conflicto armado (Toro, 2011; Moreno y Díaz, 2016), los
medios de comunicación y las últimas normativas políti-
cas que está implementado el Gobierno Nacional en tor-
no al perdón y el olvido (Jaramillo & Pacheco, 2005) han
puesto en evidencia los dolorosos impactos psicológicos
y sociales que ha dejado la guerra interna. De acuerdo
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con el informe presentado por la ONG internacional
Médicos Sin Fronteras sobre el conflicto armado y salud
mental en Caquetá (2010), los diagnósticos clínicos pro-
pios de los contextos de guerra como duelo o trastornos
depresivos, estuvieron representados con alta frecuencia
en los 5.064 pacientes tratados por Médicos sin Fronte-
ras (2010), siendo los cinco diagnósticos principales más
frecuentes: el trastorno adaptativo (18,68 %), los proble-
mas de relación y problemas asociados con el abuso o
la negligencia (17,55 %), la depresión mayor, episodio
único (11,3 %), el duelo (8,90 %), y los trastornos del
estado de ánimo (8,29 %). Estas cifras representan una
pequeña porción de una problemática nacional sobre la
salud mental que debe ser atendida para minimizar el
impacto psicológico en la población afectada.
El reto de la institucionalidad para atender esta
faceta de las consecuencias de la guerra interna en Co-
lombia consiste en evidenciar dichos impactos, que son
menos cuantificables que los físicos pero que dejan se-
cuelas de mayor trascendencia, pues no solo afectan la
salud mental de las víctimas directas sino que alteran el
orden de los referentes organizativos de la sociedad (valo-
res democráticos, ética de la vida en común, solidaridad,
bien común, etc.), de la economía, de las instituciones
y relaciones sociales, y de la cultura y sus diferentes ma-
nifestaciones (Centro Nacional de Memoria Histórica,
2013). “En la guerra se producen pérdidas de las refe-
rencias básicas para mantener la identidad del individuo
(territorio, familia, pertenencias, estatus...), se pierde la
perspectiva de futuro, se instala el temor, y se produce
una desestructuración de la vida cotidiana, que sólo en
algunos casos se reorganiza sin producir efectos negati-
vos” (Centro Nacional de Memoria Historica 2013). En
este cuadro de alteración psicológica, resulta claro que
todo el tejido social será afectado, lo que convierte una
afectación psicológica en una afectación de orden social,
todo ello acorde con la definición que brinda la OMS
acerca de la salud: “un estado de bienestar completo,
físico, social y psicológico, y no solamente la ausencia de
enfermedad o de invalidez” (Organización Mundial de
la Salud, 2013).
De esta manera, garantizar un estado de bienes-
tar implica atender las esferas que lo enmarcan, tanto
en forma física, como psicológica y social. La literatura
revisada al respecto (Estrada, Ripoll, & Rodríguez, 2010;
Lira, 2010; Mendoza, 2010; Moreno y Díaz, 2016, Es-
trada, Ibarra & Sarmiento, 2003) coincide en que un
objetivo a cumplir, a través de modelos biopsicosocia-
les de intervención, es potenciar estas dimensiones en
desequilibrio, reconociendo las necesidades de la pobla-
ción, al igual que los recursos y formas de afrontamiento
que adopta la comunidad. De aquí la importancia del
acompañamiento interdisciplinar (Estrada, Ripoll & Ro-
dríguez, 2010) y, en lo que compete a la psicología como
disciplina de la salud, de generar herramientas que per-
mitan la atención integral a toda víctima del conflicto
interno. En esta medida, la implementación de estrate-
gias en la intervención psicológica para la reconciliación
y la paz debe comprender la búsqueda del bienestar indi-
vidual y colectivo, la reconstrucción de tejido social y la
atención en salud mental.
Y es que pasar de un estado de confrontación a uno
de convivencia tolerante y solidaria requiere, al menos,
desde las perspectiva de las víctimas, restitución de
su vida familiar, laboral y ciudadana; compensación,
apropiada y proporcional, al daño sufrido; y rehabili-
tación que incluya atención médica y psicológica, así
como servicios jurídicos y sociales. Desde una perspec-
tiva más general, la reunificación de nuestra sociedad
implica, entre otras cosas, una asimilación colectiva de
la experiencia de la guerra y una determinación por
impulsar procesos de reparación social de los males de-
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rivados de aquella. Pasa también por restablecer la con-
fianza en las instituciones que deben garantizar una
vida en democracia (partidos políticos, Corte Suprema
de Justicia, Asamblea Legislativa, etc.). (Ramírez, 2013)
De todo lo anterior surge la inquietud por el tipo
de intervención a implementar en instituciones de salud
en Colombia (hospitales, centros de salud, clínicas, etc.),
que no son operadores constituidos para acoger a las víc-
timas del conflicto armado, pero que por sus objetivos
misionales atienden de un modo u otro a esta pobla-
ción. Ciertamente, un modelo de atención en salud que
responda a las tres esferas mencionadas no debería estar
exclusivamente dirigido a una población en particular,
como son las que estamos tratando; dicho modelo de-
bería constituirse en una directriz general para todos los
habitantes del país que padecen cualquier tipo de sufri-
miento médico o psicológico, sin importar su origen o
circunstancia de desarrollo. Sin embargo, la literatura ju-
rídica y académica al respecto (IIDH, 2007; Segura 2010;
Ibáñez-Rojo, Díaz del Peral; Moreno-Martin, 2004; Ra-
mírez, 2013; Pérez, 1999; Ministerio de Salud de Perú,
2010; Estrada, Ripoll & Rodríguez, 2010; Lira, 2010;
Mendoza, 2010; Moreno y Díaz, 2016; Estrada, Ibarra
& Sarmiento, 2003) muestra un relativo consenso so-
bre la necesidad de incluir el componente psicosocial
en la intervención en salud para quienes han sufrido
los embates de la guerra, consenso que no se observa en
relación a personas con problemáticas en salud con un
origen distinto.
Más allá de las enormes dificultades que tiene el
sistema de salud en Colombia (véase, Calderón et al,
2011; Guerrero, Gallego, Becerril-Montekio & Vásquez,
2011), las instituciones en salud estarían jurídica y con-
ceptualmente obligadas a adoptar esta visión psicosocial
de la salud, cuando menos para la población en discu-
sión. Las disposiciones contempladas en el artículo 3 de
la Ley 1438 indican que las víctimas deben atenderse
con un enfoque diferencial, que permita la caracteriza-
ción de sus particularidades subjetivas en cuanto a su
ciclo vital, género, pertenencia a grupos étnicos, discapa-
cidad, hecho victimizante, procedencia geográfica, etc.
La asistencia en salud mental a las víctimas del conflicto
armado fue pensada desde su inicio a partir de un enfo-
que psicosocial, como condición necesaria para mitigar
el impacto en salud mental y para garantizar la dignifica-
ción de los derechos, la integridad psicológica, la capaci-
dad de la población afectada para agenciar su vida y su
reinserción a la sociedad.
No obstante, el verdadero problema del modelo
psicosocial radica en no ser aceptado en contextos en los
que han primado otras formas de discursos que descono-
cen la dimensión psicológica, social, jurídica y política
en que se inscribe la vida humana. Ese es el caso de hos-
pitales, centros de salud y otras instituciones con la labor
misional de formar parte de la red de salud pública de
un municipio o nación. En dichos contextos, el modelo
de comprensión que predomina es el modelo biomédico
(Troncoso, & Suazo, 2007) que tiene como conceptos
claves en su accionar los términos de enfermedad, pa-
ciente y curación. En este modelo clínico se adopta una
perspectiva biológica tanto para lo físico como para lo
psicológico en el que todo el saber científico se utiliza
para promover la recuperación (curación) de aspectos
físicos alterados por algún tipo de circunstancia o agen-
te biológico externo al cuerpo (enfermedad). Inscribirse
en este modelo biomédico implica que el profesional de
salud ha de desarrollar unas prácticas y discursos que su-
ponen el carácter privado del padecimiento del sujeto y
la necesidad de implementar una forma de intervención
igualmente individualizante cuyo fin último es procurar
la cura de la enfermedad física.
386
Contra esta perspectiva conceptual en que se ins-
criben las instituciones de salud, se reitera que las víc-
timas de un conflicto armado no pueden ser concebi-
das como los típicos pacientes del servicio de salud que
pueden ser exitosamente intervenidos desde una lectura
privada de su dolencia; ellos vivencian una circunstan-
cia existencial constituida a partir de la alteración de un
orden social y político. Sus necesidades, padecimientos
y heridas quedan por tanto inscritas en ese marco y en
consecuencia, requerirán de un modelo de intervención
que efectúe una lectura desprivatizadora de su dolor,
que no los desligue de su devenir histórico-contextual.
En esta población, “el daño individual no puede desvin-
cularse de una perspectiva social, por el carácter políti-
co de las violaciones, la importancia del contexto y las
respuestas de las instituciones” (Beristain, 2008), puesto
que “la afectación causada por el daño no sólo tiene una
repercusión individual en la persona victimizada, sino
que constituye una afectación clara en su capacidad de
establecer relaciones satisfactorias; por tanto, las afecta-
ciones no se restringen únicamente a la esfera individual
sino que se extienden al sistema al que pertenece ese
individuo” (Rebolledo y Rondón, 2010, p.43).
Aunque no sean operadores exclusivos de esta po-
blación, las instituciones de salud no están eximidas de
reconocer el orden social y político del hecho victimizan-
te en estos pacientes, abarcar las diferentes dimensiones
de los daños ocurridos a causa del evento, distinguir y
entender las prácticas y discursos de la comunidad alre-
dedor de la herida y sus formas de enfrentamiento. Esto
solo será aprehensible para el personal de salud si adop-
ta el modelo de comprensión psicosocial en su labor co-
tidiana, modelo desde el cual las heridas de las víctimas
del conflicto no son solo afectaciones de su tejido cor-
poral sino también símbolos, mensajes y memorias de
lógicas de relación socialmente reprobables, de las que
resultaron damnificados, a veces por defender heroica-
mente los valores de la democracia y los derechos huma-
nos en sus comunidades. A partir de esto, mínimamente
se debe posibilitar en todo el ámbito de la salud pública
un abordaje integral que establezca la reparación como
último fin en el proceso de recuperación y no reducir
la intervención a un aspecto biológico afectado. Asumir
este modelo implica procurar un cambio en los modelos
de intervención en salud, asumiendo uno más partici-
pativo y de reconocimiento de las necesidades de los su-
jetos (Jiménez, Rubro & García, 1987), solo posible de
aprehender en tanto se tomen en cuenta las particulari-
dades de la cultura, las cosmovisiones, el contexto en el
que se desenvuelven, y ejecutando un trabajo interdisci-
plinar avalado por un enfoque de derechos y diferencial.
Según Beristain (2008), los procesos de acompa-
ñamiento psicosocial buscan potenciar redes de apoyo,
cohesión de comunidades en ruptura, disminución de
impactos sobre la salud mental y emocional del sujeto,
familia, grupo o comunidad, legitimar al sujeto como
ciudadano de derecho, entre otros. Trabajar en pro de
la salud mental desde el modelo psicosocial implica,
entonces, un esfuerzo por descentrarse de los diagnós-
ticos clínicos que se limitan a nombrar las secuelas psi-
cológicas ocasionadas por los eventos vivenciados por el
sujeto (Barriga, 1991). A este se le reconocen no sólo
sus carencias (en las que habrá que proveer elementos
de afrontamiento), sino también las potencialidades y
recursos subjetivos que minimizan factores de riesgo
(Moreno y Díaz, 2016). La intervención apela así a la
construcción de tejido social y a la identidad colectiva
como mecanismos de contingencia que fortalecen la re-
construcción de sociedad en la pretensión de minimizar
los impactos negativos, los factores de vulnerabilidad y
la revictimización.
lA Atención psicosociAl A personAs víctimAs del conflicto ArmAdo en contextos institucionAles de sAlud públicA
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En su aplicación en el ámbito de la salud pública,
este modelo privilegia la condición de víctima frente a
la de paciente, como punto de partida en la atención
que se oferta a la población que ha sufrido directa o
indirectamente las consecuencias de un conflicto arma-
do. La categoría jurídica de víctima debe ser entendida
aquí como “indicativa de un estatuto jurídico necesario”
(Moreno y Díaz, 2016, p.204), dimensión de legitimiza-
ción de los derechos políticos con que cuentan todos los
ciudadanos de una Nación y que han sido vulnerados
de una u otra forma a esta población. La categoría jurí-
dica de víctima no promueve la pasividad política que
normalmente se le ha asociado ni conlleva el mensaje
de que quienes han sufrido las consecuencias del con-
flicto armado deben esperar “a que sea el Estado quien
le resuelva su futuro, excluyéndose los sujetos de toda
responsabilidad, poniéndose en una condición de inva-
lidez e inutilidad” (Moreno y Díaz, 2016, p.202). Aun-
que es claro que “hay que evitar narrativas que refuer-
cen una posición victimizante” (Moreno y Díaz, 2016,
p.198), a esta población hay que representarla, inicial-
mente, como víctima porque sobre ellas se ha cometido
una injusticia; en el accionar de la guerra y del conflicto
armado y en condición de indefensión le han sido viola-
dos los derechos jurídicos que los dignifican como seres
humanos, violaciones que en ocasiones se han dado a
través de prácticas aberrantes como tortura, secuestro
y mutilación, afectaciones que quedan enmarcadas en
las figuras jurídicas de “secuelas físicas”, “daño moral”
y “daño psíquico”. Víctima es el nombre que reciben
aquellos que han recibido tanto mal, tanto dolor, que
se les puede haber tocado “los cimientos mismos de la
posibilidad de sostener una ‘creencia’ de que el mundo
tiene ciertas garantías, etc., es decir, que se ha roto en el
sujeto ese velo fantasmático, necesario para que él mis-
mo encuentre sentido a las acciones de su vida” (Guilis,
2010). En cambio, con la categoría de paciente, el daño
moral y político solo se traduce en físico o psicológico
y el padecimiento queda inscrito en una visión en la
que las problemáticas del sujeto no se vivencian colec-
tivamente; con otras palabras, la categoría de víctimas
nombra a quienes buscan y claman justicia, como acto
primero para encontrar un modo de sanar un padeci-
miento psíquico producido por un traumatismo social.
Si no son reconocidas como víctimas, nos dice Arévalo
(2010), se da “un anclaje al sufrimiento por parte de las
personas, como un medio para ser escuchadas y repa-
radas,… como una forma de no ‘perder la posibilidad’
de exigir y restituir sus derechos”. El título de víctimas
los debe posicionar como ciudadanos dignos y libres de
cualquier sospecha, lo cual significa que no han cometi-
do delito alguno, y que merecen el reconocimiento de la
sociedad por haber sufrido injustamente el accionar de
un régimen de terror.
Negar este reconocimiento de víctimas hace que
los estamentos de salud se tornen socialmente ineficaces
en sus propósitos de intervención y de reintegro de esta
población a la comunidad general. Para muchos colom-
bianos que han sufrido directamente los efectos de la
guerra, un hospital o una clínica puede ser el primer
o único contacto directo que tendrán con entidades es-
tatales para iniciar su camino personal hacia la repara-
ción. Por ello, el mero modelo biomédico, que reduce
la demanda de sus servicios de salud a un pedido de
bienestar físico para un individuo, termina ignorando el
clamor de justicia que hace esta población a la sociedad
colombiana, con los efectos que a mediano o largo plazo
pueda traer este descuido para nuestra comunidad.
Un modelo analítico de atención psicológica en salud
pública para víctimas del conflicto armado pensado
desde la reparación como objetivo de intervención
El propósito fundamental que el Estado adopta
para la atención a víctimas es la reparación integral. Se-
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gún la Comisión Nacional de Reparación y Reconcilia-
ción (CNRR) (2007), la reparación es un proceso que
busca dignificar a las víctimas mediante medidas que
alivianen su sufrimiento, compensen las pérdidas socia-
les, morales y materiales que han sufrido y restituyan sus
derechos ciudadanos.
La reparación implica componentes de acción,
garantes de la recuperación integral. Este proceso busca
restituir los derechos humanos, obedeciendo a premisas
establecidas desde organismos internacionales y desde
la ley de víctimas propuesta por el Gobierno Nacional.
La reparación, afirma Beristain (2008, p.109), “se refiere
a un conjunto de medidas orientadas a restituir los de-
rechos y mejorar la situación de las víctimas, así como
promover reformas políticas que impidan la repetición
de las violaciones”. Al respecto, señala la ONU:
El derecho a obtener reparación deberá abarcar todos
los daños y perjuicios sufridos por la víctima. …este
derecho comprende los siguientes tres tipos de medi-
das: a) Medidas de restitución (cuyo objetivo debe ser
lograr que la víctima recupere la situación en la que se
encontraba antes); b) Medidas de indemnización (que
cubran los daños y perjuicios psíquicos y morales, así
como pérdida de oportunidades, los daños materiales,
los ataques a la reputación y los gastos de asistencia ju-
rídica); c) Medidas de rehabilitación (atención médica
y psicológica o psiquiátrica). (ILSA, 2012)
Estas medidas permitirían enfrentar las conse-
cuencias de las violaciones, restituir un Estado de Bien-
estar y restablecer las condiciones psicosociales. Como
lo señaló en su debido momento la Corte Constitucio-
nal de Colombia en la Sentencia T-458, estas medidas
exceden “la visión meramente económica de la partici-
pación de las víctimas dentro de los procesos llevados
contra los responsables del daño, y… abarca todos los da-
ños y perjuicios sufridos por la víctima a nivel individual
y comunitario” (2010). Así, en la reparación propuesta
para las víctimas del conflicto armado hay una fuerte di-
mensión simbólica que posibilitaría “satisfacción colecti-
va, garantías de no repetición, y acciones orientadas a la
reconstrucción psicosocial de las poblaciones afectadas
por la violencia” (Sentencia T-458, 2010).
Lo anterior está precisado de un modo muy claro
en un informe presentado por el Equipo de Salud Men-
tal del CELS de Argentina, que ha propuesto diversas
estrategias de intervención para tratar con problemáti-
cas de salud originadas por violaciones de derechos hu-
manos. Para este equipo, la reparación es fundamental-
mente simbólica, en primer lugar, porque no apunta a lo
que se perdió, sino a lo que representa eso que se perdió.
En ese sentido no puede jamás “cubrir la integralidad
de perjuicios sufridos por la víctima”, ya que se produ-
ce sobre un daño en sí irreparable. No se repara resta-
bleciendo el statu quo anterior, sino que se reconstru-
ye otra cosa, algo nuevo... Nadie ha supuesto jamás que
las indemnizaciones podrían generar en los familiares
de las víctimas del Terrorismo de Estado, el sentimien-
to de que recuperaban a sus seres queridos. Es más,
sólo se puede reclamar justicia, a partir del reconoci-
miento de que algo se ha perdido irremediablemente.
Esta es la diferencia fundamental entre “reparación de
algo” y “reparación a alguien”. (Guilis, 2010)
Y en segundo lugar, el acto reparatorio es simbó-
lico porque instaura una simbolización que es absoluta-
mente íntima y singular y no depende del accionar de
los estamentos jurídicos. “[El proceso de simbolización]
abre la posibilidad de elaboración y tramitación de lo
traumático, porque se pone en marcha un proceso di-
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námico” (Alonso, citado por Guilis, 2010). En otras
palabras, “La reparación simbólica… abre un proceso
subjetivo, trabajo de simbolización y creación, que en
la singularidad de la víctima remodelará al símbolo, le
asignará un sentido, lo transformará. En ese sentido, la
reparación simbólica es polisémica, y está abierta a la
significación –diversa en cada caso– que de ella haga la
víctima que la recibe” (Guilis, 2010).
Y es principalmente en esa dimensión de orden
simbólico donde pueden operar las instituciones de sa-
lud. Por supuesto, un hospital podría hacer muy poco
por la reparación de las víctimas del conflicto armado
si esta se redujera a la dimensión jurídica del evento,
o a la indemnización o reposición por equivalencia de
dinero del daño material sufrido. Tal limitación se man-
tendría aun considerando los inestimables procesos de
intervención médica que estas instituciones desarrollan
para salvar la vida de quienes han sufrido acciones de
guerra, o los procesos de rehabilitación física para per-
sonas que han quedado con secuelas físicas (amputa-
ciones, deficiencias funcionales del organismo, etc.); el
número de personas atendidas en ese aspecto se enfoca
demasiado en quienes sufrieron un daño físico, lo que
lo convierte en un grupo poblacional proporcionalmen-
te muy pequeño en comparación con las víctimas que
no han quedado con estas secuelas, y en cambio sí con
notorias afectaciones en el orden social y psicológico.
Los hospitales, receptores naturales en nuestro país de la
población víctima de la guerra, pueden y deben realizar
una gran contribución al saneamiento de las heridas co-
lectivas causadas por la guerra, procurando en cualquier
caso la reparación moral de una comunidad y responder
a su clamor de justicia. Efectivamente, de eso se trata
la intervención psicosocial, de garantizar la resolución
en justicia de la conflictividad en la vida social e indi-
vidual. Si las intervenciones adoptadas no conllevan a
la justicia, no solo deja de darse la reparación psíquica
y moral del daño, sino que además pueden ocasionarse
conflictos mayores hasta producir, incluso, un plexo de
conflictividad social difícil de solucionar.
Si queremos tratar de vivir juntos, luego de una guerra
o de un trauma, necesitamos perdonar. Pero sólo po-
demos hacerlo después de que haya justicia. Porque si
no la hay es como si el asesino no hubiera hecho nada:
como si no fuera importante el hecho de que hubiera
matado a tu familia. Cuando alguien nos ha dañado
es como si estuviéramos rotos, y debemos zurcir esas
partes. Coser a una familia o a una cultura que ha sido
desgarrada es posible, pero sólo una vez que el culpable
es juzgado. (Cyrulnik, 2009)
En el mismo sentido se expresa un psiquiatra
chileno perteneciente a un grupo de trabajo terapéutico
especializado en el trabajo clínico con víctimas de repre-
sión política. “Estamos conscientes que la reparación
del daño, que nunca podrá ser completa, será aún más
incompleta en tanto no haya una rehabilitación moral
de las víctimas de la represión política... Ningún plan de
atención, por muy completo, largo y bien hecho que sea,
podrá eliminar en esas familias los sentimientos de odio
y de frustración, ni el daño a su autoestima, mientras
no sean reivindicados por el conjunto de la sociedad”
(Vidal, 1990, p.95).
Asumir el concepto de justicia en un proceso de
intervención de salud es entender que hay una condi-
ción de ruptura y violación de los derechos inalienables
de las personas; es entrar a romper el pacto de violencia
y silencio que unos pocos han establecido para sembrar
el miedo en muchos, e imponer en la mentalidad del
colectivo el supuesto de que no se ejecutaron crímenes
sino actos necesarios en nombre del bien común (Lira,
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2010). De aquí que la implementación de programas en
salud pública que atiendan el sufrimiento/daño ocasio-
nado por el conflicto armado desde esta perspectiva, es-
tán encaminados a crear una memoria colectiva de lo
acontecido que posibilite la restauración de los derechos
humanos como un esfuerzo para mitigar el impacto,
restituir y dignificar las víctimas, e intentar reparar lo
irreparable (Estrada, Ripoll & Rodríguez, 2010; Moreno
y Díaz, 2016; Guilis, 2010). Y se habla de reparar lo irre-
parable ya que en gran medida muchas atrocidades a las
que han sido sometidas las víctimas no tienen forma de
repararse o recuperarse (muerte de seres queridos, graves
violaciones de los derechos humanos, etc.). Por esto es
importante entender el sentido de lo simbólico en la re-
cuperación de las víctimas, que es una forma de tramitar
el daño sufrido. La intervención apuntaría sobre todo a
“desprivatizar el dolor, en la medida que lo sucedido ya
no es patrimonio exclusivo de las víctimas y sus familia-
res, sino un horror que debe ser asumido por el conjun-
to de la sociedad” (Peñaloza, 2012, p.102).
La reparación que se busca en un modelo de in-
tervención psicosocial pretende que el estatuto jurídico
de víctima con que se inscriben los sujetos que partici-
pan en el programa se cambie a otro que les permita re-
conocerse como sujetos sociales y políticos, con derecho
a existir, con un presente digno, seguro, y con la capaci-
dad subjetiva y las garantías estatales para trazar un futu-
ro conforme al sistema de valores culturales que los ha
caracterizado en su existencia vital. Ese otro estatuto no
es jurídico, sino social y subjetivo, y puede quedar bien
definido en el concepto de “sobreviviente”, visto este tér-
mino desde una perspectiva de la resilencia psicológica,
que enfatiza en la capacidad subjetiva de sobrevivir y so-
brellevar las adversidades y desarrollar las competencias
necesarias para responder asertivamente a una situación-
problema, siendo agente activo de su propio proceso de
cambio y adaptación, a pesar de las atrocidades a las que
fue sometido (Iglesias, 2010; Estrada, Ripoll & Rodrí-
guez, 2010).
El acceso al estatuto de “sobreviviente” implica el
paso de narrativas de victimización a las de “historias
con mejor forma”, implica también “la reconstrucción
de las redes sociales que faciliten el empoderamiento de
los recursos debilitados en el proceso traumatogénico”,
lo que obliga al profesional de salud a ver, antes que
patologías, potencialidades que promueven formas de
resiliencia y de adaptación a los nuevos contextos (Es-
trada, Ripoll & Rodríguez, 2010; Moreno y Díaz, 2016),
obliga a reconocer la condición de agente social de un
sujeto que para sí y para los demás sólo puede ser vícti-
ma: “La consecuente negación de su lugar como sujetos
genera un vínculo con la identidad de víctima/no escu-
chada/sufriente, que, a la postre los lleva a considerar
esta postura como una forma de no perder la posibilidad
de exigir y restituir sus derechos y así reivindicar al ser
querido perdido” (Arévalo, 2010, p.75). El estatuto de
“sobreviviente” implica, además, la promoción de aque-
llo que “se tiene” y no de aquello que se “carece” o que
se “perdió”, indagándose por las características indivi-
duales, sociales y culturales que favorecen el desarrollo
de cualquier ser humano en un contexto de vulnerabili-
dad (Colmenares, 2002; Rebolledo, Rondón, 2010). La
apuesta con este modelo de intervención psicosocial es
convertir a la víctima del conflicto armado en un multi-
plicador de sentido que alimenta el tejido social a través
de la reparación, pues enseña a sobrevivir y resistir, a
sobreponerse y a sustraer aprendizajes de todas las expe-
riencias a las que puede estar sometido un ser humano.
Y estas apuestas se adoptan desde el supuesto que “quie-
nes logran encontrarle un sentido al hecho, en general
se encontraran psicológicamente mejor que quienes se
quedan en la confusión y se culpabilizan por lo sucedi-
do” (Beristain, 2008, p.108).
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En forma consecuente con lo anterior, y como
insumo para ser utilizado y pensado por profesionales
en salud pertenecientes a contextos clínico-hospitalarios
de salud pública, especialmente psicólogos, se sugiere a
continuación un modelo analítico para organizar la in-
tervención psicosocial para víctimas del conflicto arma-
do en dichos ámbitos. La intervención se estructuraría
en torno a las cinco dimensiones básicas que implica la
reparación: 1) Restitución; 2) Compensación; 3) Reha-
bilitación; 4) Satisfacción, y 5) Prevención. Estas dimen-
siones no implican los aspectos jurídicos, económicos y
materiales con los que usualmente han estado asociados,
sino que se re-interpretan desde una visión psicosocial,
así:
1. Restitución: Desde un marco general jurídico,
esta dimensión busca restablecer la situación
previa de la víctima, en cuanto a lugar, empleo y
bienes. Desde la perspectiva psicosocial, aplicada
a contextos de salud pública, la restitución se re-
laciona con la línea de continuidad subjetiva que
existía de manera previa a los eventos sufridos y
que han generado una ruptura con los referentes
básicos de identidad. Se espera que, a través del
proceso de intervención, el sujeto logre recono-
cerse del siguiente modo: “Hijo o la hija de al-
guien, sobrino de alguien; ciudadano de esta o
aquella ciudad, miembro de este o ese gremio o
profesión; perteneciente a esta tribu, a ese clan,
a este país. Heredero del pasado de una familia,
ciudad, tribu o nación, poseedor de una diver-
sidad de deudas, herencias, justas expectativas y
obligaciones, con unos postulados de vida, que
le dan a su vida su propia particularidad moral”
(MacIntyre, 1987, p.86). Esta dimensión se apli-
ca para nombrar una forma de retorno subjetivo,
por lo que se relaciona con la siguiente pregunta:
tras la ruptura, ¿de qué manera vuelvo a conec-
tarme con mi vida, mis creencias, mis emociones
y a la comunidad a la que pertenezco? La restitu-
ción como proceso de intervención, apunta a la
identidad subjetiva. Concierne a la pregunta de
quién soy yo como sujeto humano; enfatiza en la
dimensión de la conciencia de sí, es decir, en las
características esenciales propias, que lo constitu-
yen como sujeto capaz de pensar, desear y actuar
en el mundo bajo parámetros de autorreflexión,
en tanto se halla inserto en una cultura con valo-
res de referencia y con un universo simbólico que
comparte y orienta su accionar.
2. Compensación: Normalmente comprendida en
su naturaleza económica, en el modelo psicosocial
que se pretende promover, se refiere al proceso de
fortalecimiento y construcción de formas de in-
terpretación de la realidad social que le permitan
al sujeto estar en una mejor condición a futuro
para enfrentar situaciones social o políticamente
adversas, en comparación con aquellas personas
que no las han enfrentado. Por tanto, se asocia
con la siguiente pregunta: ¿Qué beneficios subje-
tivos pudo haber traído a mi vida los eventos de
los que fui víctima? Esta compensación se articula
en lo que se conoce como cosmovisión de vida, la
cual corresponde a la interpretación que realiza
el sujeto de la realidad y del mundo a partir de
valores, criterios y prácticas sociales en las cuales
ha estado inscrito y manifiesta su accionar.
3. Rehabilitación: Se refiere a la idea de readaptar-
se/reincorporarse a la sociedad. En el modelo
psicosocial entraña el reconocimiento de las in-
eludibles consecuencias de haber sido víctima de
la guerra interna colombiana, por lo que el sujeto
tendrá que reorientar su proyecto de vida como
condición para superar las consecuencias adver-
sas del evento. Esta dimensión responde a esta
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otra pregunta ¿Qué cambios en mi vida debo asu-
mir, como consecuencia de la ruptura que experi-
menté, para continuar siendo alguien activo en la
sociedad en tanto sujeto de derechos y agenciador
de mi vida en sociedad? La rehabilitación apunta
entonces a potenciar las competencias para la vida
que requiere el sujeto para integrarse a una socie-
dad moderna y democrática. Estas competencias
son las diferentes herramientas, destrezas y habili-
dades que se necesitan para responder adecuada-
mente a las dinámicas sociales y contextuales que
se dan en las sociedades contemporáneas occiden-
tales.
4. Satisfacción: Se refiere a la evaluación subjetiva
del camino existencial que ha recorrido el suje-
to, a partir de las vivencias del conflicto armado
y que le permiten percibir las bondades que le
han generado los esfuerzos hechos. Responde a
la siguiente pregunta: ¿Los enormes esfuerzos que
he realizado para resistir, sobrevivir y encontrar-
le sentido a mi existencia han valido la pena? En
esta dimensión, el aspecto abordado es el empo-
deramiento del sujeto con su vida, como agente
activo y constructor de un proyecto de vida, el
cual enmarca los deseos y metas a los que alguien
quiere llegar, determinado por los sueños y anhe-
los que el conjunto de valores y creencias del suje-
to le permite fijar.
5. Prevención: Se refiere a la posibilidad de agenciar
sujetos multiplicadores en la sociedad (misión so-
cial) de trasformaciones sociales que promuevan
el respeto por los derechos humanos, y que ilus-
tren cómo el pasado se puede convertir en prin-
cipio de acción para el presente (Todorov, 2000).
Responde a la pregunta: ¿a partir de mi historia
y mi experiencia en el conflicto armado colom-
biano, ¿qué puedo devolver a la comunidad que
contribuya en la construcción de paz y de formas
de no-repetición? En este caso, el aspecto objeto
de intervención es la responsabilidad social y, por
tanto, comprende el compromiso ético que se tie-
ne en tanto miembro de una colectividad, capaz
de accionar el desarrollo de un interés común que
beneficie al conjunto de una sociedad.
A través de estas dimensiones se resaltan y abor-
dan los principales tópicos que psicológica y socialmente
definen a un ser humano como tal, y que se ven de una
u otra manera afectados en traumatismos sociales como
las guerras o los conflictos armados, los cuales, de mane-
ra global, se suelen conocer como trauma psicológico o,
jurídicamente, daño moral y daño psíquico.
Algunas implicaciones de la adopción del modelo
psicosocial en instituciones de salud
Muchas podrían ser las implicaciones de la adop-
ción de un modelo psicosocial en las instituciones de
salud de Colombia. Cabe destacar tres de ellas.
La primera es que el modelo psicosocial proble-
matiza la típica reclusión de la intervención de salud
en un consultorio. Este es quizás el aspecto más cues-
tionado en la literatura al respecto, dado que, desde la
perspectiva psicosocial, el sujeto de la intervención no es
solo quien padece la problemática de salud física, tam-
bién lo son los agentes que se encuentran en el entorno
de un individuo –los conocidos y familiares de la per-
sona (Mendoza, 2010)–, así como el conglomerado de
sujetos anónimos pertenecientes a una sociedad. Esto
significa que se deben abrir espacios de escucha activa,
de narrativas, de experiencias de vida y, lo más impor-
tante, de divulgación de dichas experiencias, que no
podrían darse en escenarios aislados como los consul-
torios. Además, uno de los objetivos misionales de la
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mayoría de los centros de atención en salud de tercer y
cuarto nivel del país, especialmente los públicos, es la
formación de profesionales en salud. Y esta formación
a médicos y fisioterapeutas, entre otros, no puede que-
dar reducida a la transmisión de conocimientos sobre
las intervenciones físicas que necesitan los sujetos que
demandan sus servicios. El personal de salud también
debe ser sensibilizado en la realidad social que origina el
padecimiento físico de quien requiere su intervención,
sensibilidad que difícilmente se adquiere si se aísla al
sujeto de la intervención en un consultorio. La falta de
reconocimiento de los daños colectivos, que se revelan
en los daños individuales generados por los conflictos,
contribuye a la perpetuación del sufrimiento de los indi-
viduos y las comunidades (Rebolledo y Rendón, 2010).
Precisamente, con el modelo psicosocial se pro-
pone ubicar al individuo en escenarios abiertos, parti-
cipando en actividades de reconstrucción de realidades,
de experiencias de vida, de expresión de emociones, de
historias de supervivencia. Este tipo de ejercicios enri
-
quece la formación de los futuros profesionales de salud
del país, y posibilita la reparación integral de grupos po
-
blacionales como las víctimas del conflicto armado, al
retomar la “Memoria” como un elemento fundamental
de la vida en comunidad que permite la construcción de
la historia colectiva del país, el empoderamiento social
de sujetos excluidos de la sociedad y la resignificación
de realidades sociales que han impedido la consolida
-
ción de un proyecto común de nación (Fraser, 2001;
Halbwachs, 2004).
La segunda implicación a considerar es la necesi-
dad de instituir la evaluación como un aspecto funda-
mental de la intervención. Analizando frecuentemente
las necesidades de la población atendida, se garantiza el
sentido de la intervención, puesto que los requerimien-
tos que en un momento determinado tiene la comuni-
dad pueden ser completamente distintos en otro. Barri-
ga (1991) indica que las evaluaciones son ejes centrales
de todo programa o investigación a desarrollar; la inicial,
por ejemplo, nos ayuda a entender las necesidades de la
población a intervenir y a partir de esta valoración de
necesidades se puede desarrollar un plan de acción que
será el norte del programa, mientras que la final pre-
tende indagar avances y limitaciones de la intervención.
Como señala el mismo Barriga (1991), “si no se sabe
de dónde se viene, ni a dónde se va, sólo cabe el alegre
despilfarro social, la egoísta complacencia individual y
la irresponsabilidad del interventor”. De esta forma, la
evaluación como eje central de todo proceso de inter-
vención sustenta en su quehacer la necesidad de imple-
mentar estrategias de análisis que permitan saber qué se
va a intervenir y porqué, para finalmente comprender
los alcances y limitaciones del programa y, desde allí, de-
sarrollar estrategias de mejoramiento.
Por último, es necesario repensar la Psicología
como disciplina aislada, que promueve el asistencialis-
mo y un modelo personalista alejado de los sistemas
ecológicos y de los orígenes histórico-contextuales en los
que se inscriben los individuos (Montero, 1994). Cam-
biar la mentalidad de la intervención individual supone
un reto para el desarrollo de nuevas metodologías de la
intervención. Si bien los procesos individuales son nece-
sarios, no pueden continuar siendo la razón última de
la intervención. Como plantean Rebolledo y Rondón
(2010), “proyectos o intervenciones terapéuticos con én-
fasis en modelos individuales centrados en la narración
de los hechos dolorosos podrían alienar a las personas
de sus comunidades en un momento en el que el énfasis
debería ser la reconstrucción de los lazos sociales entre
las personas y los grupos fragmentados” (p.41). Al fin y
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al cabo, la condición efímera y aún insignificante del in-
dividuo en relación con el todo que es la sociedad obliga
al profesional en salud a constituir a esa sociedad en la
primera y última beneficiada con la intervención que
se le ha realizado a un individuo. Cuando en la salud
pública se le daba prelación a la atención de cuadros
clínicos ocasionados por la transmisión de enfermeda-
des infecciosas, este aspecto resultaba muy claro. Así, la
atención en salud a un sujeto que padecía alguna forma
de “peste” importaba en tanto con ella se lograba que
no se produjeran nuevos casos y no se amenazara así al
conjunto de toda la sociedad. Infortunadamente, en la
intervención psicológica tal modo de comprensión no
ha sido dominante.
Conclusión
Inicialmente, podría pensarse que lo único que
se requiere para desarrollar intervenciones psicosociales
en contextos hospitalarios es la simple aplicación de ru-
tas ya definidas para operadores gubernamentales, cuya
población a atender es constituida por las víctimas del
conflicto armado. Sin embargo, los contextos hospita-
larios tienen especificidades imposibles de desconocer,
por lo que no se requieren múltiples reflexiones y discu-
siones que permitan dotar de herramientas metodológi-
cas y conceptuales al personal especializado de las insti-
tuciones de salud de Colombia para la atención de las
víctimas del conflicto interno. Para dichos contextos, se
necesitan rutas claras de intervención, dado el impacto y
daño a la integridad física, psicológica y moral, que cau-
san los hechos de violencia a un gran número de vícti-
mas colombianas. Para que se puedan crear modelos de
intervención en la salud pública más eficientes y acordes
a los requerimientos de las personas, es imprescindible
evaluar la pertinencia del modelo tradicional de salud,
de enfoque netamente biologista. La alternativa que se
plantea en el presente texto es tomar la perspectiva psico-
social como enfoque posible de aplicar en las institucio-
nes de salud, el cual orienta la intervención hacia metas
que buscan un lugar al sujeto frente a su problemática.
Esta alternativa agencia y posibilita cambios no solo a
nivel personal sino también en el orden familiar y social
y demanda el trabajo “en equipos intersectoriales e in-
terinstitucionales,… capaces de arriesgar desde sus fun-
ciones y conocimientos de base, para configurar campos
de comprensión y acción también inter (disciplinares,
sectoriales e institucionales), a partir de diseños claros
y participativos, que integren lo colectivo e individual,
lo histórico y coyuntural, en el mediano y largo plazos”
(Estrada, Ripoll, & Rodríguez, 2010, p. 112).
Pero en lo concerniente a la atención que se debe
brindar a víctimas del conflicto armado, los cambios no
solo deben darse en las instituciones de salud. Cualquier
profesional que trabaja con esta población encuentra
evidente el clamor de justicia de ellos. Infortunadamen-
te, la visión común que hay sobre la justicia es que esta
solo involucra a quienes trabajan en tribunales, estamen-
tos jurídicos, policiales y gubernamentales (alcaldías,
gobernaciones, ministerios, etc.). La visión psicosocial
permite, en cambio, comprender que la justicia no es
un mero asunto de tribunales: es un objetivo asociado
a cualquier acción profesional con sentido, pertinencia
social y sensibilidad social por quien ha sido excluido
por el sistema, y ello incluye, por ejemplo, al ingeniero
civil, que ayuda a construir una carretera para una co-
munidad aislada en el territorio nacional; el economista,
que contribuye con su labor a la reducción de las tasas
de desempleo, y, por supuesto, a los profesionales de la
salud (psicólogos, médicos, terapeutas físicos, etc.), que
con su intervención brindan a la víctima del conflicto
armado la energía y el convencimiento necesarios para
resistir la actuación que otros realizaron en su contra.
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