* Artículo derivado de la investigación: Atención eficaz al paciente que consulta por una urgencia psiquiátrica en el servicio de urgencias de un hospital

general de tercer nivel de la ciudad de Bogotá.

1. nathalyr18@gmail.com – https://orcid.org/0000-0002-3758-8798

2. angelagomezocampo@gmail.com – https://orcid.org/0000-0002-5150-8352

Resumen

Objetivo: El siguiente artículo de revisión bibliográfica busca responder por la intervención en

salud mental o la atención al paciente psiquiátrico en los servicios de urgencias, con la finalidad

de ampliar los términos de la intervención en psiquiatría con los desarrollos que al respecto ha

realizado el psicoanálisis apoyándose en el concepto psicoanalítico de urgencias subjetivas, lo

cual podría plantearse como una intervención de la urgencia psiquiátrica centrada en el sujeto.

Método: Se realizó una revisión de la literatura de tipo descriptivo, desarrollada a través de un

proceso de búsqueda de información, analizando documentos existentes en el metabuscador de

Google Académico y en las bases de datos: Ebsco Host, PubMed, Scielo, Redalyc, Cuiden, y BVS,

los textos fueron elegidos por pertinencia, relevancia y accesibilidad, tomando como referencia

los avances teóricos de los investigadores Belaga, Sotelo y Seldes. Resultados: Encontrando que la

demanda de atención psiquiátrica urgente está tomando cada vez mayor fuerza, especialmente en

los hospitales generales, por lo cual es indispensable que el personal de los servicios de urgencias

tenga una formación que responda a estas exigencias, situando que tanto los manuales diagnós-

ticos y la psicofarmacología, como la palabra, son herramientas de las que disponen los equipos

asistenciales en las instituciones hospitalarias. Conclusión: Realizando en el abordaje de la ur-

gencia psiquiátrica un análisis clínico que trascienda la presentación superficial de los síntomas y

tenga en cuenta al sujeto del inconsciente, reconociendo que la superación de la crisis por medio

de una intervención del cuerpo biológico no es suficiente.

Abstract

Objective: This paper is a response to mental health interventions and psychiatric patient care in

the Emergency Psychiatric Services, which pose an urgent psychiatric intervention focused on the

patient, in order to expand the terms of intervention in Psychiatry, conducted by psychoanaly-

sis’ related to the psychoanalytical concept “subjective emergency”. Method: For this research, a

descriptive literature review was carried out, developed through a process of data searching and

analyses of existing documents in Google Scholar meta-search engine and databases such as: Eb-

sco, Host, PubMed, Scielo, Redalyc, cuiden and BVS. The texts were chosen based on relevance

and accessibility, taking into account the theoretical progress of the researchers Belaga, Sotelo

and Seldes. Results: Taking into account that urgent psychiatric care demands are increasing,

especially in hospitals, it is essential that emergency services staff have training that responds to

these demands; placing both diagnostic manuals and psychopharmacology as available tools for

health care teams in health institutions. Conclusion: This training performs a clinical analysis

that goes beyond the superficial presentation of symptoms and keeping in mind the patient in

the approach to psychiatric emergency, recognizing that the overcoming the crisis by means of a

intervention from the biological body is not enough.

Palabras clave:

Urgencia psiquiátrica,

Urgencias subjetivas,

Hospital general, Interfase.

Keywords:

Psychiatric urgency,

Subjective urgencies,

General hospital, Interface.

Referencia de este artículo (APA):

Rivera, N. & Gómez, Á. (2018). Abordaje de las urgencias psiquiátricas en los hospitales generales: una propuesta desde el marco de las ur-

gencias subjetivas. Psicogente, 21(39), 203-215. http://doi.org/10.17081/psico.21.39.2831

Abordaje de las urgencias psiquiátricas en los hospitales generales:

una propuesta desde el marco de las urgencias subjetivas*

Approaching the emergency psychiatric services in hospitals:

a proposal based on subjective emergency

Recibido: 12/12/2016 /Aceptado: 09/05/2017

http://doi.org/10.17081/psico.21.39.2831

Nathaly Rivera Romero

Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud, FUCS, Bogotá, Colombia

Ángela Patricia Gómez Ocampo

I.E. San Antonio, Rionegro, Colombia

artíCulo9 de revisión

204

Introducción

La intervención en salud mental representa un

reto para los profesionales que de una u otra forma tie-

nen que ver con la atención a pacientes con afecciones

catalogadas –según los manuales de diagnóstico– como

trastornos mentales (Bulbena, Martin & Arcega, 2007,

p.2). En particular, los trastornos muestran una gran va-

riedad de presentaciones que se inscriben dentro de lo

que se ha denominado multicausalidad de la enferme-

dad mental en el modelo biopsicosocial (Arango-Dávila,

Rojas & Moreno, 2008, p.539; Chinchilla, 2010, p.6;

Moya, Piñera & Mariné, 2011, p.6; Berenzon & Vargas,

2012, p.12) y según la Organización Mundial de la Sa-

lud -OMS- la demanda de atención en salud mental en

el mundo es significativamente mayor comparada con

la capacidad de respuesta de las instituciones (WHO,

2011). Así, al tener en cuenta el estado global de la salud

mental y los estudios realizados en Colombia, se puede

probar lo pertinente que resulta ocuparse de formular

propuestas de intervención que contribuyan a avanzar

en esta vía.

Arango-Dávila et al. (2008) han resaltado que Co-

lombia cuenta con una problemática de salud mental

y psiquiatría que supera la situación de los países bo-

livarianos y centroamericanos, además de ocupar entre

cinco grupos de patologías los cinco primeros lugares a

nivel mundial (p.556).

Como se dijo, las manifestaciones de los trastor-

nos mentales son variadas y complejas; van desde aque-

llos que evidencian un compromiso orgánico, hasta

otros síntomas contemporáneos con una mayor influen-

cia social como la depresión, la ansiedad, las adicciones,

los intentos de suicidio y los trastornos de la conducta

alimentaria, situaciones como dificultades relacionadas

con la violencia, la sexualidad, el fracaso escolar o los

duelos –que en psiquiatría son catalogadas como urgen-

cias sociales– (Arango-Dávila et al., 2008; Murillo, Con-

treras & Rincón, 2010; Moya et al., 2011; Belaga, 2006;

Sotelo, 2007; Posada-Villa, 2009; Bulbena et al., 2007;

Chinchilla & Barbudo, 2010, p.643; Moya et al., 2011,

p.25; Louro, Vásquez & de la Cámara, 2011, p.1415).

Diferentes disciplinas con sus modelos explicati-

vos intentan dar cuenta de estos fenómenos: la medici-

na en tanto ciencia basada en la evidencia (Moya et al.,

2011. p.1), la enfermería, las teorías neurobiológicas y

corrientes psicológicas de aspiración científica como la

cognitivo-conductual (Serrano, 2012), además de otras

orientaciones epistemológicas. En general puede afir-

marse que cada uno de estos enfoques teóricos identifi-

can factores biológicos, conductuales, emocionales, cog-

nitivos, sociales y culturales que merecen ser tenidos en

cuenta a la hora de proponer un plan terapéutico, pero

ninguno de estos por sí solo explica completamente la

naturaleza compleja de los llamados trastornos menta-

les, y por consiguiente diferentes disciplinas

están lla-

madas a responder (Arango-Dávila et al., 2008, p.554;

Chinchilla, 2010; Berenzon & Vargas, 2012, p.19).

En este sentido, la interdisciplinariedad represen-

ta un desafío sustancial para los diferentes profesionales

a la hora de comunicarse y tomar decisiones que pro-

muevan la cura del paciente o mitigación del impacto

negativo de los trastornos en la vida de los sujetos que

los padecen (Lyons, 2006; Chinchilla, 2010, p.4; Bulbe-

na et al., 2007). Chinchilla (2010) lo ilustra al advertir

que “el especialista tiende a diagnosticar aquello que

sabe tratar y viceversa” (p.644), lo cual permite formular

* Podrían mencionarse aquí profesiones del ámbito de la salud como la psi-

quiatría y la enfermería; terapia ocupacional, psicología y trabajo social.

abordaje de las urgenCias psiquiátriCas en los Hospitales generales: una propuesta desde el marCo de las urgenCias subjetivas

205

natHaly rivera romero, ángela patriCia gómez oCampo

una pregunta en torno a cómo hacer un diálogo trans-

disciplinar y con qué alcance.

Según lo expuesto hasta ahora, es deducible por

qué en el mundo la demanda de atención a la urgen-

cia psiquiátrica resulta cada vez más frecuente (Cruz et

al., 2007; Conde, Esteban, Rosado, Barroso & Romero,

2009, p.303), tendencia que se ve reflejada también en

Colombia. Posada-Villa (2009) comenta: “Se sabe que

la prevalencia promedio de trastornos psiquiátricos en

los servicios de urgencias es de un 24 % de los pacientes

atendidos, además de un 9 % con sintomatología en-

mascarada” (p.217); el autor señala igualmente que en

el país:

Es evidente que los servicios de urgencias han asumi-

do, de manera progresiva, responsabilidades asisten-

ciales de importancia en salud mental. En los últimos

años, la atención de los casos psiquiátricos urgentes

ha estado a cargo de los médicos generales y de otras

especialidades de los servicios de urgencias y esto sigue

siendo la regla. (Posada-Villa, 2009, p.217)

Esta afirmación indica que, bajo dichas condicio-

nes, el personal asistencial de los servicios de urgencias

de los hospitales generales deben tener la preparación

para hacerle frente a las demandas de atención de esta

naturaleza (Arango-Dávila et al., 2008, p.554; Chinchi-

lla, 2010, p.6) y sumado al desafío de intervenir en salud

mental, el contexto de la urgencia hace que el trabajo sea

más complejo (Chinchilla, 2010).

En lo que respecta a las urgencias subjetivas, a pe-

sar de que el concepto puede entenderse desde varios

puntos de vista o tiene varias acepciones, en la teoría

psicoanalítica este hace referencia a toda una teoría del

sujeto, lo cual es conceptualmente diferente de la consi-

deración psiquiátrica: en psicoanálisis se alude a la an-

gustia sin anudar discursivamente, dejando significantes

sueltos, por fuera del registro simbólico, generando una

tensión psíquica insoportable, cuya manifestación es

particular en cada paciente –por eso se formula en plu-

ral: ‘urgencias subjetivas’–, en psiquiatría lo subjetivo en

la urgencia apunta a una opinión del paciente sobre la

gravedad de sus síntomas, un calificativo sin verificación

clínica en el triage.

En ese sentido el concepto de “urgencias subjeti-

vas” es tomado como referente teórico, pues considera-

mos que posibilita plantear estrategias que articulan los

recursos disponibles en el hospital general y promover

un diálogo de interfase entre las disciplinas implicadas

en la atención urgente de los pacientes.

Método

Se realizó una revisión de la literatura de tipo des-

criptivo, desarrollada a través de un proceso de búsque-

da de información, analizando documentos existentes

en el metabuscador de Google Académico y en las bases

de datos: Ebsco Host, PubMed, Scielo, Redalyc, Cuiden,

y BVS, con criterios de inclusión de calidad: artículo

de revistas de libre acceso al texto completo, revisiones

sistemáticas de bases de datos y literatura impresa; los

textos fueron elegidos por pertinencia, relevancia y acce-

sibilidad, se tomaron como referencia los avances teóri-

cos de investigadores como Belaga (2006), Sotelo (2007)

y Seldes (2008).

La urgencia médica

En medicina no resulta fácil discriminar científi-

camente lo que es o no urgente porque esto involucra

aspectos altamente subjetivos, así lo señalan Moya et al.

206

(2011) cuando revelan que “no siempre coincide grave-

dad con urgencia y urgencia con gravedad” (p.26). Te-

niendo en cuenta esta proposición, la ciencia médica ha

procurado hacer una distinción entre urgencia objetiva,

también llamada urgencia real, y urgencia subjetiva (Mu-

rillo et al., 2010, p.353; Chinchilla & Barbudo, 2010,

p.639; Moya et al., 2011, p.6).

La urgencia médica verdadera u objetiva es defi-

nida como aquella situación donde necesariamente se

requiere atención hospitalaria, que involucra un riesgo

vital inminente o secuelas graves para el paciente según

lo enuncian autores como Moya et al. (2011, p.5) y Chin-

chilla y Barbudo (2010, p.639). El concepto de urgencia

subjetiva tiene lugar en medicina con la finalidad de dar

crédito a la familia o el enfermo, ante una situación a la

que se le concede un valor de gravedad y que desemboca

en el pedido de intervención médica urgente (Murillo

et al., 2010, p.353; Chinchilla & Barbudo, 2010, p.639;

Moya et al., 2011, p.6). Todos estos autores además ex-

ponen que la urgencia subjetiva con frecuencia es con-

siderada o no como urgencia según el criterio del pro-

fesional de salud al aplicar los protocolos de valoración

estandarizados en el sistema de salud.

Al igual que la urgencia médica, la definición ri-

gurosa de la urgencia psiquiátrica evidencia tropiezos.

Chinchilla (2010) indica que el concepto se encuentra

poco delimitado objetivamente y que no existe un acuer-

do en torno a su definición en la comunidad científica,

lo que hace difícil su discriminación y tratamiento (p.4);

además, autores como Cruz et al. (2007, p.109), Posada-

Villa (2009, p.218) y Ontiveros (2012, p.17) también han

señalado que la ausencia de límites objetivables en su

definición constituye un obstáculo importante para el

personal asistencial en la atención de estos eventos.

Urgencia psiquiátrica

Para referirse a este concepto es inevitable remi-

tirse a definiciones y procesos de las urgencias generales

debido a que estas implican un modelo de organización

asistencial similar (Ontiveros, 2012, p.217; Moya et al.,

2011, p.41) y por la frecuencia con que se presentan

problemas somáticos y psiquiátricos en el mismo suje-

to (Chinchilla, 2010, p.3). Por consiguiente, Chinchilla

(2010) explica que el abordaje de la urgencia psiquiátrica

involucra situaciones más complejas que la urgencia ge-

neral y muchas veces corre con el descrédito de que su

atención sea considerada como aplazable. Es cierto que

las urgencias medicoquirúrgicas implican un peligro real

o potencial para la vida a causa de enfermedad, accidente

o catástrofe, más la opinión del autor es que la urgencia

psiquiátrica –además de estos riesgos y la aceleración del

tiempo inherente–, evidencia los peligros propios que el

paciente psiquiátrico puede sumar como consecuencia

de sus trastornos comportamentales, secundarios a di-

ficultades de adaptación o intolerancia al medio (p.4).

Bulbena et al. (2007) define la urgencia psiquiá-

trica como “aquella situación en la que unos síntomas

psicopatológicos o un trastorno de conducta son perci-

bidos como perturbadores o amenazantes por el propio

paciente, de modo que llegan a producir una solicitud de

atención psiquiátrica urgente” (p.2); teniendo en cuenta

estas consideraciones se evidencia que la práctica profe-

sional en este ámbito debe generar acciones basadas en

la evaluación, manejo y toma de decisiones en el menor

tiempo posible (Kaplan & Sadock, 1996; Bulbena et al.,

2007; Chinchilla, 2010; Murillo et al., 2010; Louro et al.,

2011; Ontiveros, 2012).

Sin embargo, la finalidad de una evaluación psi-

quiátrica urgente en términos médicos es la valoración

abordaje de las urgenCias psiquiátriCas en los Hospitales generales: una propuesta desde el marCo de las urgenCias subjetivas

207

oportuna del paciente en crisis para decidir la prioridad

de asistencia de acuerdo a su estado. Según Kaplan y

Sadock (1996) lo más importante es determinar si el pro-

blema es orgánico, funcional o ambos, y por consiguien-

te no se espera que la evaluación de urgencias sea muy

exhaustiva; como lo explica Teijeiro (2005) los esfuerzos

están encaminados a disminuir el riesgo implícito en

la situación detonante y no a darle una solución con-

tundente al problema, que requiere de más tiempo. En

virtud de esto, es clave el recurso a la interconsulta para

aclarar o complementar la evaluación inicial, definir un

diagnóstico y facilitar la elección del tratamiento (Ka-

plan & Sadock, 1996, pp.8, 31).

Los manuales de psiquiatría sugieren que para

hacer una valoración efectiva, el médico requiere ha-

bilidades para observar, escuchar y analizar (Kaplan &

Sadock, 1996, p.4; Chinchilla & Barbudo, 2010, p.650;

Murillo et al., 2010, p.346; Louro et al., 2011, p.1415;

Ontiveros, 2012, p.217); además sugieren, entre otras

intervenciones, la contención verbal, la psicoterapia, la

contención física y la contención farmacológica, herra-

mientas a disposición del equipo asistencial de urgencias

para el manejo de situaciones difíciles con los pacientes

cuya elección se encuentra sujeta a la formación “Psi”

del personal y su experiencia clínica con este tipo de pa-

cientes.

Urgencias subjetivas

Este concepto propuesto por una vertiente del

psicoanálisis lacaniano se diferencia en su significado

del término en medicina, debido a que no se reduce ex-

* Es un término frecuentemente utilizado en psicoanálisis para hacer refe-

rencia al campo de la salud mental y/o a los profesionales que se ocupan

del mismo: analistas, psicólogos, psiquiatras.

clusivamente a una percepción del paciente a la espera

de ser validada por la ciencia, contrastándola con lo que

se considera objetivamente verificable.

Para el psicoanálisis, en las urgencias subjetivas el

interés clínico está centrado en la noción de sujeto, lo

que no es igual a decir “individuo” o “yo” (Sotelo, 2007;

Belaga, 2006; Seldes, 2006) porque se entiende que el

surgimiento del sujeto, se da, no al momento de nacer,

sino en el encuentro con el lenguaje que le preexiste (La-

can, 1960/1999, p.779); se hace referencia al sujeto del

inconsciente.

En ese sentido, la investigación psicoanalítica ha

revelado cuestiones sobre el psiquismo humano que dan

cuenta de su compleja estructuración subjetiva, más allá

de la influencia genética, el desarrollo biológico y las

manifestaciones de estos elementos sobre el comporta-

miento, para el psicoanálisis existen diferentes formas

de constitución psíquica que resultan del encuentro del

infante con el lenguaje: Estructuras clínicas conocidas

como neurosis, psicosis y perversión. Las tres se organi-

zan alrededor del complejo de castración (como le llamó

Freud) y dependen de la inscripción del Nombre del Pa-

dre en términos de Lacan (Lacan, 1958/1999, p.183).

En relación con las estructuras clínicas, en psicoa-

nálisis se parte de la idea de que al ser el sujeto un efecto

del lenguaje hay efectos de pérdida de goce que se pro-

ducen, afectando el cuerpo, la relación con la realidad y

la relación con la ley, y por lo tanto la intervención está

orientada fundamentalmente por el diagnóstico de es-

tructura y no por la sintomatología que se exterioriza en

el comportamiento del paciente (Laurent, 1989, p.114;

Miller, 1987/1964, p.12). El diagnóstico de estructura

resulta esencial porque la lectura de lo que le pasa al

paciente tendrá unas características específicas y unas

coordenadas de intervención radicalmente diferentes.

natHaly rivera romero, ángela patriCia gómez oCampo

208

Sotelo (2007) realiza esta precisión: “mientras la

medicina o el derecho van a buscar la objetividad en el

diagnóstico, el movimiento que el psicoanálisis propone

es ubicar la relación que tiene el sujeto con su padeci-

miento” (p.36).

El psicoanálisis considera que de una u otra for-

ma la urgencia siempre es subjetiva, una experiencia

singular, por eso habla de urgencias, y no de urgencia

en un sentido universal. Belaga (2006) explica: “la lis-

ta es extensa: hay tantas urgencias como sujetos. Estos

presentan a su vez, una constelación de fenómenos que

los autores permiten reducir a dos fenómenos clínicos

precisos. Dos que no engañan: la certeza y la angustia”

(párr. 2). Lo urgente se exterioriza en tanto procede de

una situación que para el sujeto no da espera, y aquello

que no da espera suele manifestarse como angustia en

sintonía con una vivencia traumática (Laurent, 2006;

Belaga, 2006; Sotelo, 2007; Seldes, 2008).

Es posible afirmar que las lógicas del sufrimiento,

la angustia y la crisis corresponden a la urgencia, consti-

tuyen el hilo conductor de la intervención, donde más

allá del fenómeno que se exterioriza, lo que interesa es

localizar el decir del paciente frente a lo que le sucede

(Belaga, 2006, p.13; Laurent, 2006, p.29; Garmendía,

2006, p.49; Sotelo, 2006, p.105; Sotelo, 2007; Gorosti-

za, 2007; Seldes, 2008, párr. 5; Burgos, 2009). Según el

psicoanálisis lo correcto clínicamente es favorecer que el

sujeto ponga en palabras aquello que pasa por el cuerpo,

intentando alojar en el discurso eso que se presenta des-

anudado (Belaga, 2006, p.17; Stiglitz, 2006, p.89; Sotelo,

2007; Seldes, 2008; Miller, 2009, p.255).

La intervención, implica de un lado al paciente,

o sujeto que sufre, y del otro al terapeuta, o practican-

te como es nombrado por Gorostiza (2007). Conside-

ramos necesario tomar en cuenta los cinco puntos que

este autor trabaja al referirse a la dimensión formativa

del terapeuta en la práctica con las urgencias subjetivas

(Gorostiza, 2007, p.19):

1. “Es una práctica que potencia la exigencia de es-

cuchar el detalle, el relieve singular en el discurso

de quien consulta”. En este punto el autor eviden-

cia que la urgencia subjetiva exige un pasaje entre

la clínica de la mirada a una clínica de la escucha

(Foucault, 2004, p.157), es decir, no es suficiente

la intervención a nivel del organismo pretendida

por la medicina, el sujeto emerge cuando se le po-

sibilita nombrar lo que le ocurre y encontrar vías

para arreglárselas con eso.

2. “En tanto no se plantea responder desde un pro-

tocolo preestablecido, fuerza al practicante a ejer-

citarse en la disciplina de “olvidar lo que sabe”

de antemano”. Esto implica que la teoría se de-

tiene ante al hecho del enfermo, la clínica es un

ejercicio del saber, pero a la vez una producción

de nuevo saber, por lo cual es necesario poner en

suspenso las teorías y la imaginación y esperar que

la observación de las cosas entreguen su sentido.

3. “Necesariamente está en juego la inventiva”. Con

esto Gorostiza refiere que las eventualidades de

la urgencia fuerzan al practicante a ser recursivo,

a encontrar en el aquí y el ahora vías para ma-

niobrar con las contingencias reveladas por el pa-

ciente, sin olvidar que cada caso es diferente al

anterior, y que la lógica que se pone en juego es la

de la singularidad.

4. “Es una experiencia que lleva al practicante a

enfrentarse con un equivalente de lo traumático

constitutivo a todo hablante”; por lo tanto la ac-

tuación del terapeuta no se autoriza en un proto-

colo, sino en el texto subjetivo que entrega el pa-

ciente. En razón de esto hay una vía fundamental

abordaje de las urgenCias psiquiátriCas en los Hospitales generales: una propuesta desde el marCo de las urgenCias subjetivas

209

en la palabra, en términos de Miller (2009), “los

criterios de curación en análisis son subjetivos,

dependen de la palabra del sujeto” (p.255).

5. “Hace falta que se introduzca un tiempo en la ur-

gencia, una pausa”. El autor pone el acento aquí

en la posibilidad de diferenciar el tiempo del su-

jeto del tiempo cronológico, basado en la ense-

ñanza de Lacan (2000), donde explica que hay un

instante para ver un tiempo para comprender y el

momento de concluir (p.194). La pausa es el es-

pacio necesario para incluir esta dimensión de la

comprensión donde sea posible la transformación

de las dificultades súbitas, o constantes, en algo

diferente: construir una pregunta que lo implique

responsablemente.

Discusión

Interfase Medicina – Clínica “Psi”

Como se ha mencionado, la demanda de aten-

ción psiquiátrica urgente está tomando cada vez mayor

fuerza, especialmente en los hospitales generales (Posa-

da-Villa, 2009). De acuerdo con eso, es indispensable

que el personal de los servicios de urgencias tenga una

formación que responda a estas exigencias. La demanda

de atención en los servicios de urgencias suelen caracte-

rizarse por una aceleración del tiempo: se requiere una

atención inmediata; esta es una relación al tiempo cro-

nológico que por ninguna razón puede dejar de consi-

derarse, más en las urgencias subjetivas se considera con

mayor énfasis un tiempo lógico, aludiendo a la atempo-

ralidad del inconsciente (Bialer, Dreyzin, Hornstein, Li-

fschitz, Manavella & Michanié, 1988, p.12; Dreyzin &

Lichtensein, 1988, p.19).

Ya se ha mencionado ampliamente que la clínica

“Psi” evidencia que la escucha es un pilar fundamental

de la intervención. Miller, citado por Sotelo (2007) pro-

pone para la clínica el término “avaluación”, que impli-

ca “la evaluación con el aval del paciente” (p.35). Esto

sugiere al clínico abstenerse de responder desde el lugar

del saber, y conlleva a la implicación del sujeto en la bús-

queda de salidas a lo que se exterioriza como urgente.

Leguil (1988) en los comienzos de estos desarrollos de

la clínica de la urgencia en el hospital ya evidenciaba

marcadas diferencias entre la concepción del fenómeno

en medicina y desde el campo “psi”:

El médico concibe que la urgencia propulsa hacia “co-

sas por hacer”; nosotros vemos en cambio que en nues-

tro campo nos confronta con “cosas por decir” (…) Se

trata aquí de coordenadas inversas: en su urgencia el

médico selecciona las cosas por hacer y simplifica la

situación, mientras que nosotros la tomamos compleja

multiplicando las cosas por decir con nuestro compro-

miso, con nuestra introducción en la situación misma.

(Leguil, 1988, pp.24-25)

Con esto se pretende introducir el hecho de que

en las urgencias “psi”, tanto la psiquiatría como el psi-

coanálisis tienen un aporte valioso que hacer, y en esa

medida estas disciplinas, y otras tantas como la psicolo-

gía, el trabajo social, la enfermería,… no se contraponen

sino que pueden realizar un trabajo complementario, y

por ello resulta útil pensar el tema de la interfase (Vas-

chetto, 2006; Levy, 2006; Stiglitz, 2006; Sotelo, 2007),

como un trabajo que hace referencia a la intervención

interdisciplinaria.

Vaschetto (2006) lo propone así: “podemos pen-

sar la intersección psiquiatría-psicoanálisis como una

operación constitutiva y estructural donde tanto la psi-

quiatría como el psicoanálisis superponen sus carencias

natHaly rivera romero, ángela patriCia gómez oCampo

210

en tanto respuestas a lo real del sufrimiento” (p.166).

Del lado de la psiquiatría, Arango-Dávila et al. (2008)

lo ilustran en la siguiente afirmación: “Algunas condi-

ciones psiquiátricas responden mejor al manejo con es-

trategias biológicas, otras muestran mejores resultados

con la psicoterapia, mientras que entre una y otra están

muchos trastornos que pueden ser manejados con com-

binaciones de uno y otro enfoque” (p.558).

Manuales diagnósticos, psicofarmacología y la palabra

En la práctica de la evaluación psiquiátrica urgen-

te es notable que los equipos asistenciales hayan centra-

do su interés en apuntar a un diagnóstico basado en los

manuales de clasificación diagnóstica DSM y CIE, para

luego proceder ágilmente según las guías de atención

médica. Aunque entre las intervenciones en psiquiatría

se pueden encontrar la contención verbal, la contención

física, la contención farmacológica, la psicoterapia, entre

otras, es muy frecuente en la práctica médica el recurso

al medicamento como vía privilegiada para intervenir

(Lichtensztajn, 1988, p.47; Vaschetto, 2006, p.167), lo

que ha llevado a silenciar el saber del sujeto, y la posibi-

lidad de asumirse como éticamente responsable al pre-

guntarse por lo que le sucede (Garmendía, 2006, p.50).

Laurent (1989) señala que la actual clínica “psi”

está en favor de “continuos sindrómicos reordenados

por la clínica del medicamento” (p.114); asunto del que

también se han ocupado otros autores que denuncian

el abuso en la prescripción de psicofármacos al paciente

que demanda atención en este campo (Kuperman, 1988;

Gallano, 1995; Uzorskis, 1995; Burgos, 2009).

Siendo consecuentes con lo planteado hasta aho-

ra, abordando estos problemas desde el marco de las ur-

gencias subjetivas, se busca responder desde otro ángulo

a la crisis que enfrentan los manuales y la atención pro-

tocolizada en medicina, entendiendo que los motivos

que determinan una consulta de urgencia “psi” exceden

el marco de las categorías psicopatológicas (Levy, 2006,

p.120; Belaga, 2006, p.13; Vaschetto, 2006, p.168).

Indudablemente la medicación es un recurso que

puede prestar gran utilidad para el manejo del paciente

en crisis, allí donde no hay posibilidad de alojar la pala-

bra para escuchar el aspecto simbólico del síntoma (Iva-

nier, 1988, p.74). En opinión de Ivanier (1988), “la indi-

cación de psicofármacos apuntará a reducción del goce

y la restitución del paciente a su condición de sujeto, al

permitirle de nuevo su expresión por la palabra” (p.74).

Esto resulta de gran importancia porque implica reco-

nocer los límites del modelo médico y los límites de la

intervención en un dispositivo de palabra; así lo ilustra

Stiglitz (2006) cuando afirma: “como el medicamento el

sentido tiene efectos terapéuticos y efectos iatrogénicos,

por lo que su uso debe ser prudente” (p.85).

Se busca situar que tanto los manuales diagnósti-

cos y la psicofarmacología, como la palabra, son herra-

mientas de las que disponen los equipos asistenciales en

las instituciones hospitalarias; lo que resulta fundamen-

tal es que en el abordaje de la urgencia psiquiátrica se

realice un análisis clínico que trascienda la presentación

superficial de los síntomas y tenga en cuenta al sujeto

del inconsciente, reconociendo que la superación de la

crisis por medio de una intervención del cuerpo bioló-

gico no es suficiente. De igual manera, el tratamiento

por el sentido no siempre lo será “cuando aceptamos

la medicación o el ingreso admitimos que hablar y ser

escuchado sigue siendo necesario pero no suficiente”

(Garmendía, 2006, p.53).

De esta manera se pretende enunciar que es

abordaje de las urgenCias psiquiátriCas en los Hospitales generales: una propuesta desde el marCo de las urgenCias subjetivas

211

viable, y además necesario, alojar en la atención de la

urgencia psiquiátrica una clínica de la escucha que per-

mita al sujeto revelarse pues “la escucha en la urgencia

puede orientar el caso hacia un posible tratamiento,

puede introducir algún interrogante para el sujeto que

le implique posteriormente en aquello que le ha suce-

dido” (Garmendía, 2006, p.44). Al afirmar esto, no se

pretende “forzar a los médicos a tolerar algo para lo cual

se sienten cada vez menos preparados (...) sin pretender

hacer de ellos analistas, ni aliviarlos de su responsabili-

dad” (Gamsie, 1995); pero es claro que si no hay sujetos

del lado del paciente, únicamente quedarán usuarios o

clientes, en una frívola relación con un técnico que ac-

túa esquemáticamente, despojado de toda su habilidad

como terapeuta (Burgos, 2009, p.24).

Hospital general y urgencia psiquiátrica

Las normas de acreditación de los sistemas de

calidad actualmente exigen a las instituciones organizar

su obrar, creando dispositivos y protocolos de interven-

ción para tratar las dificultades de los pacientes; si bien

esto puede ser entendido como esquematizante y rígido,

las instituciones pueden apoyarse en tales esquemas en

un sentido general para tener un punto de apoyo, pues

será necesario que existan criterios orientadores para la

toma de decisiones (Levy, 2006, p.117; Vaschetto, 2006,

p.167). Ahora bien, teniendo en cuenta el concepto de

urgencias subjetivas, podría pensarse que existe una ex-

clusión radical del término en el marco de los hospi-

tales generales; no obstante, hay una oportunidad para

no “pelearse” con los protocolos si se considera que la

práctica clínica, como bien lo enuncia Levy (2006), “se

desprende de un conocimiento y de una ética” (p.115)

que permiten un margen de maniobra que involucra la

lógica del caso por caso.

En este sentido, en el marco de la atención hos-

pitalaria a pacientes que consultan por una urgencia

“psi”, el manejo de las entrevistas con los sujetos cobra

un gran interés, permitiendo que sean algo más que un

espacio para llenar un formato; es necesario considerar

seriamente su contenido significante y dentro de esto es

decisiva la posición subjetiva del profesional que está en

interacción con esa persona que sufre, alojando en una

escucha respetuosa lo que el otro tiene por decir (Levy,

2006, p.119 ; Vaschetto, 2006, p.167; Sotelo, 2007,

p.30); el psicoanálisis enseña mucho sobre la diferencia

de un abordaje objetivizante que silencia al sujeto y uno

subjetivizante que le supone un saber, abriendo un espa-

cio para interrogarse sobre lo que le pasa, por lo tanto en

este punto es fundamental recurrir a la interconsulta y el

trabajo interdisciplinar.

Al respecto, Sotelo (2007) “destaca la importancia

de reunirse en la diversidad de formación, en la diver-

sidad de tareas, en la diversidad ideológica, y tratar de

construir el espacio institucional como espacio creati-

vo (…) Buscar un hilo en común” (p.25), lo que pone

el acento en la importancia de reconocer que en salud

mental hay un importante entrecruzamiento de distin-

tos campos del saber. No obstante, la autora también

señala la dificultad de realizar un diálogo interprofesio-

nal cuando existen marcadas diferencias entre lo que se

considera normal y patológico (Sotelo, 2007, p.29).

La normatividad colombiana exige a las entidades

prestadoras de servicios de salud cubrir la atención en

salud mental (Ministerio de Salud y Protección Social,

2013; Ministerio de Salud y Protección Social, 2013a),

atendiendo al derecho constitucional a la salud integral.

Los hospitales generales, ya sean de primer nivel o de

mayor complejidad, tienen una oportunidad en la re-

ciente normatividad en salud mental (Ley 1616, 2013)

natHaly rivera romero, ángela patriCia gómez oCampo

212

para abordar las urgencias “psi” con mayor eficacia. La

atención a la urgencia psiquiátrica teniendo como cen-

tro la noción de sujeto que ha aportado el psicoanálisis,

implica que el personal médico y de enfermería no pasen

por alto la existencia de las determinaciones inconscien-

tes de sus pacientes, y en ese sentido, tengan claridad de

que además de atender el cuerpo, es fundamental abrir

otra vía en los dispositivos de palabra mediante la in-

terconsulta (Canedo, 2009, p.29; Ayala & Solís, 2012,

párr. 4).

Retomando las palabras de Kuperman (1988), se

sintetiza en una frase parte de todo lo dicho hasta aho-

ra: “El recetario del hospital puede servir también para

prescribir ‘venir a hablar’” (p.78).

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